VOLUM: XI  NÚMERO: 31

          Introducció

L’envelliment és un fenomen d’augment progressiu i alarmant en l’àmbit mundial derivat de les transformacions econòmiques i socials. La menor taxa de naixements, sobretot en països desenrotllats; junt amb els avanços mèdics permeten que cada vegada hi haja major quantitat de gent anciana en els nostres països. Açò comporta una major prevalença i incidència de malalties, per als nostres fins les malalties neurodegeneratives.  Segons dades de les Nacions Unides l’any 2000 el percentatge d’adults majors de 65 anys arribava al 6,9%, mentre que les estimacions per al 2050 indiquen que la població d’aquestes edats arribarà al 16,2% (World Population Prospect, 2006). El nostre país no escapa a aquesta realitat, la població de l’adult gran constitueix l’any 2005  el 7,68 % de la població el que equival  a 2.146.000 persones. Actualment hi ha aproximadament 22 adults grans per cada 100 menors de 15 anys d’edat (INEI, 2005), segons projeccions,  l’any 2025 hi hauria 52 persones de 60 anys per cada 100 menors de 15 anys, xifra que  seguiria duplicant-se.

A Arequipa, segons dades dels censos nacionals  i habitatge del 2005 realitzats per l’Institut Nacional d’Estadística i Investigació (INEI), l’adult major  arriba al 8,2% de la població total. A més, hi ha l’increment de l’esperança de vida; els nascuts entre els anys 85-90 tenen una esperança de vida de 64 anys, mentre que el peruà nascut l’any 2002, té una esperança de vida de 70 anys. (INEI, 2005)

Aquest panorama producte del descens de la mortalitat i de la fecunditat a través del temps i en totes les regions del món posa en evidència un greu problema sociosanitari, el progressiu increment de malalties lligades a l’edat,  incloent-hi dins d’aquestes les malalties neurodegeneratives.

Ara bé els indicadors poblacions mundials no sols mostren un increment de malalties neurodegeneratives amb l’augment de l’edat, mostren també un augment dels casos de deteriorament cognitiu en aquelles poblacions on els nivells educatius són molt baixos o hi ha un alt índex d’analfabetisme (Villalta, j., López-Pousa i Llinas-Regla, 2000; Roselli i Altres, 2000; Vega i Bermejo, 2002; Eurodem, 1999). En el nostre medi les dades respecte a la incidència i prevalença de malalties neurodegeneratives també mostren una major proporció de malalties demencials en poblacions de baix nivell cultural (Varela i Altres, 2004).

Si considerem a l’analfabetisme i als baixos nivells d’escolaritat com “factor de risc” per a l’aparició de deteriorament cognitiu les nostres poblacions d’adults majors estan exposats a un problema sociosanitari de primera magnitud. Segons l’enquesta nacional de llars del 2001 la taxa d’analfabetisme a nivell nacional és de 12,1%. La distribució per edats mostra que són les persones  de 60 i mes anys les que presenten  la major taxa d’analfabetisme, 35,4%; el 29,3% d’analfabets són homes i el 70,7% són dones, i la majoria es troben a l’àmbit rural (57,9%).

D’altra banda la mitjana d’anys d’estudi que té la població de 60 i més anys, segons dades  de l’ENAHO 2001, és de 4,0 anys, molt per davall de la mitjana nacional, que arriba als 7,7 anys; igualment, la mitjana d’anys d’estudis és superior en l’àrea urbana que en la rural (5,3 vs. 1,3). D’altra banda, la població masculina té 4,9 anys de mitjana d’estudis enfront de la població femenina, que només arriba, com a mitjana, a 3,2 anys.

Atesa aquesta clara relació entre educació i deteriorament cognitiu s’han proposat els termes de “reserva cerebral” i “reserva cognitiva” introduïts en els seus inicis per Roth i el grup d’investigació de Newcastle d’Anglaterra, que van observar que en alguns casos la severitat de la demència no es correlacionava amb la quantitat de dany cerebral (citat per Rodríguez i Sánchez, 2004).

Centrant-nos en la reserva cognitiva entenem a aquesta com “l’efecte protector que aconsegueix una bona educació” enfront de processos patològics neurodegeneratius (Rodríguez i Sánchez, 2004) i també com aquella que possibilita una “compensació” en individus amb major educació, amb un major nivell ocupacional o amb una major intel·ligència premòrbida enfront de processos neurodegeneratius. (Stern, 2002). Aquest constructe permet explicar que a les mateixes quantitats de dany histopatològic en dos subjectes, un d’aquests es mostre més dement que l’altre; no obstant això aquest no protegeix contra el procés patològic subjacent. (Geerlings, 1997); val dir que el procés histopatològic subjacent continua inexorablement en els subjectes al marge de la major o menor reserva cognitiva. Açò s’aprecia clarament en la demència tipus Alzheimer on el deteriorament histopatològic és mes  o menys el mateix en tots els afectats. En altres paraules, el que fa la reserva cognitiva és “amagar” durant un temps les primeres manifestacions clíniques de la demència. (Rodríguez i Sánchez, 2004)

Actualment quan es parla de reserva cognitiva no sols fem referència a qüestions educacionals, sinó també a variables més generals com ara activitats laborals (Helmer, 2001) hàbits alimentaris (Ngandu, 2006), activitats de recreació (Verghese, 2003) i fins i tot a diferències en l’ingrés econòmic; per a una revisió d’aquests factors vegeu Rodríguez i Sánchez (2004).

A Arequipa no hi ha investigacions sobre la relació entre educació, envelliment i deteriorament cognitiu, per la qual cosa ens proposem estudiar en una mostra representativa de la població aquests indicadors. Creiem que els nostres resultats demostraran una relació clara i significativa entre els nivells educatius i deteriorament cognitiu, val dir que el major nivell educatiu servirà com “factor protector” contra el deteriorament cognitiu, mentre que es va a observar una relació significativa entre baixos nivells educacionals i major presència de deteriorament cognitiu; a més d’una clara relació entre l’edat i el deteriorament cognitiu. Aquesta investigació mostrarà la importància dels factors educacionals i la presència de deteriorament cognitiu  que ha de ser presa en compte per les nostres autoritats en el desenvolupament de polítiques que milloren els indicadors d’analfabetisme i els baixos niells educacionals i, també, desenvolupen una política sociosanitària perquè aquestes persones adultes majors, amb deteriorament o sense, tinguen una millor qualitat de vida.

Material i mètode

El disseny emprat és el descriptiu correlacional. La mostra estudiada va ser de 280 adults majors distribuïts en 3 grups d’acord amb el districte de procedència de la ciutat d’Arequipa. Aquesta mostra es va seleccionar intencionalment. (Vegeu la taula 1)

TAULA 1

TOTAL DE SUBJECTES PARTICIPANTS EN L'ESTUDI D'ACORD AMB EL DISTRICTE DE PROCEDÈNCIA

La mostra estava composta per un 68,2% de dones i un 31,8% d’homes; amb una mitjana d’edat de 67,85 i una desviació estàndard de (Ds = 8,9), posteriorment es va analitzar el percentatge de subjectes analfabets, amb estudis primaris, amb estudis secundaris i amb estudi superior, i es va obtenir un percentatge de 17,5%, 33,9%, 23,6% i 25%, respectivament (vegeu la taula 2).

Taula 2

PERCENTATGE POBLACIÓ D'ACORD AMB EL NIVELL D'ESTUDIS

Per a l’avaluació utilitzem “l’examen mental abreviat” (EMA) o “mini mental state examination” (MMSE) de Folstein (1975) la prova de major ús internacional per a la detecció de deteriorament cognitiu. Avalua l’orientació, el registre d’informació, l’atenció i el càlcul, el record, el llenguatge i la construcció. Aquesta prova va ser elaborada per Folstein, Folstein i Mchugh el 1975 per a examinar l’estat mental de manera simple, breu i quantificable, i és actualment l’instrument d’exploració més àmpliament usat (Petersen i Col·ls. 2001; Nitrini, r. 2005; Aaron Benson 2005). Consta d’onze ítems, fàcilment i immediatament qualificables, amb un màxim de 30 punts. És administrat individualment i la seua aplicació demana entre cinc i deu minuts.  Nosaltres en la present investigació prenem l’estudi d’estandardització de l’examen mental abreviat realitzat per Robles Arana (2003) en una població d’ancians en la ciutat de Lima. Per a açò considerem com a puntuació de tall el valor 23 perquè aquest classifica amb major eficiència la presència de deteriorament cognitiu. Amb aquesta puntuació la sensibilitat és 86%, l’especificitat 94%, el poder de predicció positiva 93,5% i el poder de predicció negativa 87%. (Robles, 2003)

L’estudi s’inicia amb la presentació per part del comitè científic de l’Associació Peruana d’Alzheimer i Altres Demències, filial d’Arequipa, de projectes per a realitzar campanyes de cribratge de problemes de memòria a diferents districtes de la ciutat d’Arequipa.  Els districtes que van aprovar i van col·laborar amb els nostres propòsits mitjançant difusió i coordinació amb els diferents clubs de tercera edat de la seua jurisdicció van ser: Yanahuara, Paucarpata, i José Luis Bustamante i Rivero. Una vegada convocats es va procedir a l’avaluació amb l’EMA de Folstein (1975).  Per a la dita avaluació es van capacitar estudiants de Psicologia i Medicina, a més de comptar amb el grup de professionals del comitè científic de l’Associació Peruana de Malaltia d’Alzheimer i Altres Demències, filial d’Arequipa.

Per a l’anàlisi de les correlacions utilitzem l’estadístic de Pearson (correlació producte moment de Pearson) amb el paquet estadístic SPSS versió 12.0.

Resultats

La mitjana de la puntuació en l’examen mental abreviat per a tota la mostra és de 24,06 (Ds = 5,6). En analitzar les mostres per districtes trobem variació dependent del districte de procedència en les mitjanes de les puntuacions obtingudes.  (vegeu el gràfic 1)

Gràfic 2.

MITJANA I DS PER DISTRICTE DE PROCEDÈNCIA

Posteriorment analitzem les mitjanes obtingudes d’acord amb el nivell cultural de la mostra estudiada trobant variabilitat en les mitjanes de la punutació. (Vegeu el gràfic 2)

Gràfic 2. 

MITJANA I DS. D'ACORD AMB EL NIVELL EDUCATIU

Per a corroborar les nostres hipòtesis en primera instància es va associar les variables edat i puntuació i es va obtenir una correlació negativa significativa (r = -0.407) amb un nivell de significança (p<0,01). Aquests resultats mostren una clara associació entre l’edat i la puntuació obtinguda en l’EMA. En associar les variables nivells d’escolaritat i puntuació vam obtenir una correlació positiva significativa (r = 0,597) nivell de significació (p<0,01) que ens indica la clara influència que sobre la punutació té el nivell educatiu dels subjectes.

Discussió

L’objectiu principal de la investigació va ser establir la relació  existent entre educació, envelliment i deteriorament cognitiu en una mostra d’adults majors de la ciutat d’Arequipa. Els nostres resultats mostren una clara  relació entre el deteriorament cognitiu i l’edat, mostrant que en subjectes amb major edat s’observa puntuacions menors que indicarien deteriorament cognitiu; de la mateixa manera s’estableix la relació entre el nivell educatiu i deteriorament cognitiu que evidència la baixa puntuació obtinguda per la població analfabeta.

Les nostres troballes mostren similitud amb estudis realitzats de caràcter nacional. A la ciutat de Lima en una investigació a gran escala (Valera i altres, 2004) es va trobar que el 10,5% de la població adulta, amb més de 8 anys d’instrucció, presenten la funció cognitiva anormal; de la mateixa manera resultats obtinguts a Trujillo presenten una clara relació entre deteriorament cognitiu i el nivell educatiu (Varela i altres, 2004); igualment, en una investigació d’àmbit nacional amb pacients hospitalitzats també es va obtenir aquesta mateixa relació (Varela, L. i altres, 2004);

Les dades obtingudes en mostres peruanes són també observades en estudis epidemiològics llatinoamericans (Roselli i altres, 2000; Nitini i altres, 2005; Vera-Cuesta i altres, 2006), així com també en estudis poblacionals europeus i nord-americans (Vega i Bermejo, 2002, EURODERM, 2001, Ngandu, 2006 i Valenzuela, 2005); la qual cosa no fa més que emfatitzar que el fenomen d’envelliment i els problemes associats a aquest són globals.

L’examen mental abreviat (EMA) va ser elaborat per Folstein, Folstein i Mchugh en 1975 per a examinar l’estat mental de manera simple, breu i quantificable i, és actualment l’instrument d’exploració més àmpliament usat. Les investigacions indiquen una forta influència dels nivells educatius i culturals en la puntuació del dit instrument (Roselli i Aaltres, 2000; Pi, Jordi i altres, ; Benson i altres, 2005). Enfront d’aquesta possible contaminació dels nostres resultats seguim les indicacions d’investigadors de diferents latituds que indiquen que l’EMA pot fins i tot constituir un instrument favorit i confiable; a més es recomana l’ús en les primeres etapes de tot estudi epidemiològic. Petersen i col·ls. (2001) de l’Acadèmia Americana de Neurologia en una revisió de la literatura van recomanar com a “guia” la utilització de l’EMA en l’avaluació del grau de deteriorament cognitiu. Seguint aquesta línia de revisions el departament de neurologia cognitiva i envelliment de l’acadèmia brasilera de neurologia recomana la utilització de l’EMA per a una avaluació cognitiva global. Nitrini, R. (2005). Aaron Benson en el 2005 va comparar l’execució en  l’EMA en ancians normals, ancians amb deteriorament cognitiu lleu, ancians amb depressió i pacients amb demència tipus Alzheimer, i va trobar que l’instrument és efectiu per a diferenciar subjectes amb demència tipus Alzheimer de subjectes amb depressió, deteriorament cognitiu lleu i normals. D’altra banda, els estudis epidemiològics mostren que en una primera fase la utilització de l’EMA és útil per a determinar subjectes amb deteriorament i sense deteriorament cognitiu, vegeu Vilalta, Lopez-Pousa i Llinas (2000), en una població rural;  Vega i Bermejo (2002), també en població rural i Vera-Cuesta i altres (2006) en població rural i urbana de Cuba. Per a la present investigació prenem l’estudi d’estandardització de l’EMA realitzat per Robles Arana (2003) en una població d’ancians a la ciutat de Lima.

Per tant, l’EMA és una prova que presenta validesa i confiabilitat tant en estudis clínics com epidemiològics a nivell mundial, que permet identificar la presència de deteriorament cognitiu en l’atenció de la salut de l’adult major.

Aquesta primera aproximació a l’estudi del deteriorament cognitiu i la seua relació amb l’edat i el nivell cultural en la nostra realitat és un gran avanç. Les dades obtinguts en l’EMA són clares, però d’altra banda som conscients que el dit instrument només ens mostra una “xicoteta finestra” de l’estat mental de la nostra població i que a més mostra una sèrie de deficiències que han de ser millorades o complementades per altres instruments o altres indicadors.  Així mateix, hi ha diversos factors que no han sigut considerats i que permetrien elaborar un perfil clar de l’estat mental de la nostra població envellida, factors que atenent la nostra idiosincràsia, nivell cultural i educatiu, estat econòmic i social ens van a permetre poder detectar les variables que repercuteixen directament en els nostres ancians i la seua qualitat de vida tant a nivell rural com a urbà; per a una revisió d’aquests aspectes veja Prince i col·ls. (2003). Amb tot això volem instar a realitzar investigacions multidisciplinàries en neurociències que repercutisquen directament en la creació de polítiques que promoguen l’aprenentatge continu. Coneixent l’estat mental de la nostra  població i les variables rellevants per al seu funcionament correcte cerebral podrem millorar, en alguna mesura, la nostra realitat nacional.

Referències

Benson, A., Slavin, M., Tran, T., Petrella, J. y Doraiswamy, P. (2005). Screening for early Alzheimer´s Disease: Is there Still a Role for the Mini Mental State –Examination?. Journal of Clinical Psychiatry, 7: 62-67

Carnero-Pardo, C. (2000). Educación, Demencia y Reserva Cerebral. Revista de Neurología, 31: 584-592

Folstein, M., Folstein S. y McHugh P. (1975) Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of  Psychiatry  Research, 12: 189-98

Friendland, R. (1993). Epidemiology, Education and the ecology of Alzheimer Disease. Neurology, 43: 246-249

Geerlings, M., Deeg, D.y Schmand B. (1997). Increased risk of mortality in Alzheimer’s disease patients with higher education? A replication study, Neurology;49:798–802.

Helmer, C., Letenneur, L., Rouch, I., Richard-Harston, S., Barberger-Gateau, P., Fabrigoule, C., Orgogozo, M. y Dartigues.J. (2001). Occupation during life and risk of dementia in French Elderly community residents. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 71: 303-309

Instituto nacional de estadística e informática (2005) análisis socio-demográfico de la región arequipa, extraído el 12 de mayo del 2007 desde http://www.inei.gob.pe/

Instituto nacional de estadística e informática (2005) Perú: estimaciones y proyecciones de la población total, urbana y rural por años calendario y edades simples, 1970 – 2025, extraído el 12 de mayo del 2007 desde http://www.inei.gob.pe/

Instituto nacional de estadística e informática (2005) Población censada, según sexo y grupos quinquenales de edad, censos 1940, 1961, 1972, 1981, 1993 y 2005. Extraído el 12 de mayo del 2007 desde http://www.inei.gob.pe/

Instituto nacional de estadística e informática (2005). Censos nacionales de población y vivienda de 1940, 1961, 1972, 1981, 1993 y 2005, extraído el 12 de mayo del 2007 desde http://www.inei.gob.pe/

Katzman, R., Aronson M. y Fuld P. (1989). Development of dementing illnesses in an 80-year-old volunteer cohort. Ann Neurol; 25: 317–324.

Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Roy, J. (2003) El estado del proyecto EURODEM: epidemiología de las demencias en Europa. Alzheimer 2003: ¿Qué hay de Nuevo?

Ministerio de salud (2005) población estimada por edades simples y grupos de edad, según provincia y distritos - dirección de salud arequipa: 2005, extraído el 12 de mayo del 2007 desde http://www.minsa.gob.pe/ogei/estadistica/indsalud.asp

Minsa – boletín, oficina general de estadística e informática (2005, octubre 04) especial del adulto mayor, volumen 3, (pp. 1–5)

Mortimer, J., Borestein, A., Gosche, K. y Snowdon, D. (2005). Very Early Detection of Alzheimer Neuropathology and the Role of Brain Reserve in Modifying Its Clinical Expression. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 18 (4): 218-223

Ngandu, T.(2006). Lifestyle-Related Risk factors in Dementia and Mild Cognitive Impairment: A Population-Based Study. Unpublished doctoral dissertation, Institutet Karolinska, Stockholm

Nitrini, R., Caramelli, P., Machado de Campos, C., Pereira, B., Dozzi, S.y  Angina, R. (2005). Diagnóstico de Doenca de Alzheimer no Brasil. Archivos de Neuropsiquiatría, 63 (3-A):720-727

Petersen, R., Stevens, J., Ganguli, M., Tangalos, E., Cummings, J., y DeKosky, S. (2001). Practice Parameter: Early dtection of Dementia: Mild Cognitive Imapirment (An Evidence-Based review). Neurology, 56: 1133-1142

Pi, J., Olivé,  J. y Esteban, M. (1994). Mini Mental State Examination: asociación de la puntuación obtenida con la edad y grado de alfabetización en una población anciana. Medicina Clínica, 103: 641-644

Prince, M., Acosta, D., Chiu, H. Scazufca, M. y Varghese, M. (2003). Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. Lancet, 361: 909-917

Rodríguez, M. y Sanchez, J. (2004). Reserva cognitiva y Demencia. Anales de Psicología, 20 (2): 175-186

Rosselli, D., Ardila, A., Pradilla, G., Morillo, L. Bautista, L., Rey, O., y Camacho M. (2000) El examen mental abreviado (Mini-Mental State examination) como prueba de selección para el diagnóstico de demencia: estudio poblacional colombiano. Revista de Neurología. 30 (5): 428-432

Stern, Y. (2006). Cognitive Reserve and Alzheimer Disease. Alzeimer Disease and Associated Disorder, 20: 112-117

United Nations Population division (2006). World Population Prospects. The 2006revision population database. Extraido el 15 de Julio de 2007 desde  http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp

Valenzuela, M. (2005). A Three year longitudinal neuropsychological and brin imaging examination of the “use it or lose it” principle. Unpublished doctoral dissertation, University of New South Wales

Varela, l., Chávez (2004). Perfil del adulto mayor, desarrollando respuestas integradas de los sistemas de cuidados de la salud para una población en rápido envejecimiento, Perú – Intra II

Varela, l., Chávez Jimeno, H., Herrera Morales, A., Méndez, F y Gálvez, M. (2004). Perfil del adulto mayor, desarrollando respuestas integradas de los sistemas de cuidados de la salud para una población en rápido envejecimiento, Perú – Intra I

Varela, l.; Chavez, H.; Galvez, M; Méndez, F. (2004) Características del deterioro cognitivo en el adulto, mayor hospitalizado a nivel nacional.  Revista de la sociedad peruana de medicina interna, 17 (2), 37 – 41

Vega, S. y Bermejo, P. (2002). Prevalencia de Demencia en mayores de 60 años en el medio rural: estudio puerta a puerta. Medicina General, 48: 794-805

Vera-Cuesta, H., Vera-Acosta, H., León-Benito, O., y Fernández-Maderos, I. (2006). Prevalencia y factores de riesgo del trastorno de la memoria asociado a la edad en un área de salud. Revista de Neurología, 43 (3): 137-142

Verghese, J., Lipton, R. Katz, M., Hall, Ch. Derby, C., Kuslansky, G., Ambrose, A., Sliwinski, M., y Buschke, H. (2003). Leisure Activities and the Risk of Dementia in the Elderly. The New England Journal of Medicine, 348: 2508-2516

Villalta-Franch, J., López-Pousa, S., Llinas-Regla, J. (2000). Prevalencia de Demencias en una zona rural: Estudio de Girona. Revista de Neurología, 30 (11): 1026-1032

[Índex]