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De la Emoción a la Psicopatología en el Cáncer de Pulmón: El papel de la experiencia de Ira.

0. Introducción.

El cáncer de pulmón es en la actualidad, por su incidencia (estimada en 60 casos por cada 100000 habitantes) y por su negativo pronóstico (genera en el mundo según la OMS más de 1.4 millones de fallecimientos por año), un contexto revelador para el estudio tanto del devenir de las emociones del paciente como de la incidencia y el desarrollo de trastornos psicopatológicos.

Otra característica específica del cáncer de pulmón es que en la mayoría de los casos el tumor aparece mientras se realizan pruebas complementarias, por lo que su diagnostico suele realizarse en un estadio ya avanzado. Además al ser un cáncer relacionado –aunque no siempre- con el tabaquismo, genera en el paciente y en su entorno un cuestionamiento emocional que no se produce en otros cánceres ni en otras patologías en donde su aparición no se relaciona con el propio comportamiento.

Ya hemos estudiado en trabajos anteriores, como la propia comunicación del diagnóstico oncológico aunque no sea totalmente explícito (Peiró et al. 2006, Vidal et al. 2007), genera en el paciente y en su entorno una respuesta primariamente emocional (Tristeza, Ansia, Ira y Miedo), que en el desarrollo del proceso de adaptación acogerá respuestas cognitivas y comportamentales. Estas respuestas (Brennan, 2001) forman parte del proceso natural de adaptación a nuestras circunstancias, un proceso que continuará ininterrumpidamente hasta el desenlace, sea éste la presencia de un periodo “libre de enfermedad”, la curación o la muerte.

Independientemente de la clasificación, localización, extensión o pronóstico del tumor oncológico, somos conscientes de que cada paciente inicia una andadura personal “a la intemperie”, lejos de las garantías y seguridades que nos ofrecen psicológicamente la imagen de salud y nuestros hábitos cotidianos. Este es, sin duda, un camino lleno de sufrimiento y quebranto que, en nuestra experiencia clínica, solamente podemos percibir con claridad pasadas dos o tres semanas del diagnóstico, que es el tiempo necesario para la consolidación de las respuestas emocionales. Aunque muchas veces la respuesta es pesimista y generadora de sentimientos de culpa, algunas veces encontramos respuestas optimistas, con proyectos generadores de vida que permiten seguir manteniendo activamente algunas parcelas de la vida (a pesar de las limitaciones) que son para ellos importantes y tienen significado.

Partiendo de la premisa de que la ira es una emoción, la irritabilidad o irascibilidad es un estado emocional de hipersensibilidad (excitabilidad) hacia lo exterior, y la hostilidad es una actitud. Asociamos en nuestra experiencia una presencia relevante de la ira en los procesos de duelo, que provocan en el paciente una angustia de muerte que le conducen a experimentar la propia vida como un fracaso. Situados en un contexto de pacientes que en el momento de la entrevista psicológica han superado el shock inicial del diagnóstico y se encuentran ya inmersos en el tratamiento activo con quimioterapia, nos interesamos en evaluar la presencia (de ira, irritabilidad y hostilidad) en el relato de los pacientes atendidos, así como la posible relación existente con el desarrollo de la psicopatología.

1. Muestra, Diseño y Procedimiento.

Realizamos una entrevista clínica semiestructurada de unos 30 minutos de duración basada en la versión castellana de la Comprehensive Psychiatric Rating Scale (Äsberg et al., 1978); durante la entrevista se solicitaba al paciente que relatara su estado de ánimo en las dos semanas anteriores. El evaluador valoraba los síntomas siguiendo una escala tipo likert de siete alternativas; las puntuaciones 1, 3 y 5 se establecen a criterio del evaluador en función de que la respuesta de la persona se encuentre en una posición intermedia entre los criterios específicos señalados para 0, 2, 4 y 6.

Los síntomas evaluados fueron: Humor deprimido, tensión interna, sentimientos de hostilidad, anhedonia, pensamiento pesimista, ideas de muerte o suicidio, hipocondría, preocupaciones, pensamientos recurrentes, fobias, comprobaciones, indecisión, astenia, fatigabilidad, dificultad en la concentración, fallos de memoria, anorexia, insomnio, alteraciones autonómicas, algias, tensión muscular, desrealización y despersonalización. Además se pasaron las escalas Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y Brief Anxiety Scale (BSA) según las versiones castellanas incluidas en el “Banco de Instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica” (Bobes et al, 2004). Por último, se valoró en cada caso el cumplimiento de los criterios clínicos de la CIE-10.

Los resultados obtenidos en referencia a la Hostilidad se transformaron en una prueba binaria; el punto de corte se estableció en la percepción subjetiva de bastante, al considerar que podría existir una clara diferencia entre sentir algo y el sentir bastante o mucha hostilidad (nada y algo, puntuación original 0 y 2 = 0; bastante o mucho, puntuación original 4 y 6 = 1).

Emparejamos las dos muestras resultantes de la conversión en prueba binaria de la Hostilidad, con los resultados obtenidos en las puntuaciones de las escalas BSA y MADRS.

Utilizamos el paquete estadístico “Statgraphics Plus 5.1” para realizar el análisis que comprendía: Chi Cuadrado para comparar la distribución de las muestras, el T-test para comparar las medias, F-Test para comparar las varianzas, Contraste W de Mann-Whitney (Wilcoxon) para comparar medianas, y el test de Kolmogorov-Smirnov para comparar las distribuciones.

Posteriormente, utilizando el mismo paquete estadístico, los resultados directos obtenidos en Hostilidad se correlacionaron con los resultados obtenidos en ambas escalas BSA y MADRS, se realizó una ANOVA entre grupos y el test de Kruskal Wallis para determinar si las medias y las medianas diferían entre sí.

Los tres síntomas más relatados por los pacientes fueron por este orden: Ansia - Tensión Interna, Tristeza - Humor Deprimido, Ira - Sentimientos de Hostilidad. Su distribución en función de criterios de intensidad del síntoma (2,4,6) puede observarse en el siguiente gráfico 2:

La distribución específica de las puntuaciones referidas a la presencia de Ira – Sentimiento de Hostilidad, en función del sexo del paciente queda reflejada en el siguiente gráfico 3:

Aplicando el test del Chi Cuadrado (p≥ .1) no encontramos en la distribución de ambas muestras diferencias estadísticamente significativas en función del sexo.

Procedimos a trasformar estos resultados (Ira – Hostilidad) en una prueba binaria (negativa 0 / positiva 1), y emparejamos estas muestras con las puntuaciones de las Escalas BSA y MADRS, obteniendo la siguiente tabla 1 y el gráfico 4:

Los valores estadísticos obtenidos en la asimetría y en la curtosis determinan que las muestras no proceden de distribuciones normales, por lo que procedimos a comparar las medianas y las distribuciones de las dos muestras, a través del test de Mann-Whitney W y el test de Kolmogorov-Smirnov respectivamente. Los resultados Mann-Whitney W p es menor que 0,05, Kolmogorov-Smirnov p es menor que 0,05, concluimos que existen diferencias estadísticamente significativas entre las medianas y entre las dos distribuciones para un nivel de confianza del 95,0%.

Respecto a la relación entre ira y MADRS, obtuvimos las siguientes tabla 2 y gráfico 5:

Los resultados obtenidos al comparar las medianas utilizando el test de Mann-Whitney W (p es menor que 0,05), muestra que existen diferencias estadísticamente significativas para un nivel de confianza del 95,0%. La comparación de las distribuciones de las dos muestras, a través del test de Kolmogorov-Smirnov (p es menor que 0,05), muestra que existen entre las dos distribuciones diferencias estadísticamente significativas para un nivel de confianza del 95,0%.

A continuación realizamos una ANOVA intergrupos y el test de Kruskal Wallis para determinar si las medias y las medianas guardaban una relación entre la puntuación obtenida en Ira – Sentimientos de Hostilidad y la puntuación obtenida en las escalas BSA y MADRS. En relación al cruce BSA – Ira los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas intergrupos ni en las medias ni en las medianas.

En el cruce con el MADRS, la ANOVA muestra la existencia de diferencias estadísticamente significativas (p = 0.0000) entre las medias y los intervalos basados en el procedimiento de las menores diferencias significativas de Fisher (LSD) de los 4 grupos formados por la puntuación en Ira, a un nivel de confianza del 95,0%, como puede verse en las siguientes tabla 3 y gráfico 6:

GRAFICO 6: Medias e IC95% LSD de los grupos de MADRS según las puntuaciones de Ira.

Asimismo, los resultados mostrados en el test de Kruskal-Wallis (p menor que 0.05) muestran que hay diferencia estadísticamente significativa entre las medianas de los 4 grupos a un nivel de confianza del 95,0%

En referencia a la psicopatología, tomando como referencia los criterios diagnósticos del CIE- 10, presentarían diagnóstico 77 pacientes y según su distribución por Sexos:

En el grupo de varones 56 sujetos (50%) presentaban sintomatología psicopatológica compatible con un diagnóstico clínico: El mayor grupo se corresponde a los trastornos de Estrés y Adaptación F43: 21 pacientes (18.75 %), le siguen los Trastornos de Ansiedad F41: 17 pacientes (15.17%); Los Episodios Depresivos F32: 6 Pacientes (5.35%); El Grupo de Trastornos Fóbicos F40: 6 Pacientes (5.35%); y por último los Trastornos Obsesivos Compulsivos F42 : 6 Pacientes (5.35%).

En el grupo de Mujeres 21 sujetos (72.41%) presentaban sintomatología psicopatológica compatible con un diagnóstico clínico: El mayor grupo se corresponde en este caso a los Trastornos de Ansiedad F41: 10 pacientes (34.48%); le siguen los Episodios Depresivos F32: 6 Pacientes (20.68%); los trastornos de Estrés y Adaptación F43: 3 pacientes (10.34 %); El Grupo de Trastornos Fóbicos F40: 1 Paciente (3.44%); y por último los Trastornos Obsesivos Compulsivos F42 : 1 Paciente (3.44%).

Solamente 4 sujetos de estos 77 negaron en su relato la presencia de ira o de sentimientos de hostilidad.

Las emociones básicas (Tristeza, Tensión, Ira y Miedo) están presentes de forma significativa en los pacientes oncológicos, y especialmente en los pacientes con cáncer de pulmón (Graves et al, 2007) donde también encontramos la presencia de numerosos síntomas. Si estudiamos la misma muestra durante un periodo de tiempo encontramos que existen procesos emocionales básicos como el de Tristeza – Animo deprimido – Depresión (Kurtz et al, 2002) o el de Tensión, que son sin duda los más estudiados.

Sin embargo el desarrollo del proceso Ira – Irascibilidad- Hostilidad al que nos estamos refiriendo en este estudio ha sido poco estudiado en pacientes con cáncer de pulmón. Este proceso toma como referente la experiencia evaluada subjetivamente por el paciente de la experimentación de una emoción de intensidad variable. Somos conscientes de que este es un proceso complejo, que conlleva tanto una vertiente afectiva como cognitiva, una actitud o modo de expresión y una activación neurofisiológica y bioquímica. En el presente trabajo nos hemos centrado en la experiencia de ira (Smith, 1994), de un Estado emocional y no de un rasgo de Personalidad. En este Estado observamos una alta asociación con tristeza y tensión, cuestión que parece relacionada en este contexto del cáncer de pulmón no con creencias negativas o atributivas sobre los demás (Palmero et al, 2007), sino respecto a la vida y en términos filosóficos al sentido mismo de su vida.

Desde el punto emocional, el padecimiento de cualquier enfermedad grave es un acontecimiento vital especialmente perturbador; según nuestra particular percepción de la realidad, desarrollaremos una vivencia subjetiva que irá acompañada de diferentes niveles de sufrimiento (Cassell, 1999). El significado afectivo que le otorguemos estará indisolublemente ligado a nuestro contexto social, educativo, cultural y relacional. Paralelamente al proceso afectivo, debemos asumir la presencia de un proceso bioquímico que desde un periodo indeterminado de tiempo, cursa en nuestro organismo incluso sin presentar signos o síntomas, produciendo cambios moleculares y sistémicos (Sirera et al, 2006, Sánchez et al, 2008)) de un nivel altísimo de complejidad. Cambios generadores de retroalimentaciones en diferentes sistemas, tanto reversibles como irreversibles, que incrementan los estados posibles mientras se enriquecen en la complejidad de las interacciones de nuestro organismo.

Los resultados obtenidos en el presente trabajo en cuanto a sintomatología muestran similitudes con otros estudios realizados en cáncer de pulmón (Akechi et al, 2006; Neron et al, 2007) lo que sugiere la necesidad de una intervención psicoterapéutica temprana para reducir el desarrollo de los procesos ansioso-depresivos, que pueden perdurar más de un año incluso aún cuando se realiza una resección curativa del tumor (Uchitomi et al, 2003).

Las relaciones obtenidas en este trabajo entre la Ira y la ansiedad han sido estudiadas desde hace mucho tiempo (Sholitonm et al, 1963), no sucede lo mismo entre la Ira y la depresión, probablemente como muestra de la complejidad de sus vínculos clínicos (Luutonen, 2007).

Clínicamente observamos la presencia habitual en los primeros ciclos de tratamiento con quimioterapia de un estado emocional y físico que aúna la ira (irascibilidad, hostilidad) con la tensión (estrés, ansia) y con la tristeza (aflicción, sufrimiento, pena, pesar). Y ese estado ha sido nombrado en los contextos clínicos utilizando a menudo indistintamente los términos de trastorno de adaptación y duelo (Casarett et al, 2001). El termino duelo en nuestra opinión califica perfectamente la pérdida afectiva que nos golpea y nos aflige, nos supone una fuerte carga, nos duele profundamente, la que sobrellevamos o aguantamos con fortaleza o debilidad, con resignación o con rabia, frente a la enfermedad incurable. Es el Duelo mismo ante la muerte el que se vive y el que se imagina y se anticipa. El duelo conlleva también una respuesta fisiológica y al igual que el estrés se asocia a cambios en el eje hipotálamo–hipófisis-Suprarrenal, en el sistema inmune y en el sistema endocrino.

El “Duelo Imaginado” termino que en nuestra opinión describe mejor la situación que el de “duelo anticipado”, es un síndrome multidimensional que sucede en situaciones que son todavía potencialmente reversibles anticipando la propia pérdida, que no se puede elaborar de ninguna manera (al no ser una pérdida real), y que se caracteriza por:

2. Sentimientos de Culpa, focalizados en el pasado (sobre lo que se hizo o lo que se dejó de hacer) o proyectados hacia el futuro (ya nada sirve de nada)

Estamos hablando de un “duelo” sobre el que existe poca literatura, habitualmente asimilado o confundido por su analogía con otros procesos emocionales. Intuitivamente se le ha relacionado con un patrón de declive y fallecimiento muy rápido (downward slant), a menudo sorprendente e inexplicable en función del estadio en el que se encuentra el paciente y con respuesta totalmente negativa a los tratamientos, pero todavía no se han mostrado datos que lo avalen.

Un aspecto fundamental del funcionamiento de nuestra conciencia es su capacidad de pasar a voluntad, de una conciencia ligada al acontecer a una desligada del mismo y viceversa. En la conciencia ligada al acontecer, nuestras emociones responden a los acontecimientos que se están produciendo en ese momento a través de distintos mecanismos como es la introspectibilidad. Sin embargo, en la conciencia desligada del acontecer, la selección de los contenidos (tanto recuerdos del pasado como situaciones imaginadas o proyectadas en el futuro) se realiza bajo el impulso emocional que trata de satisfacer las necesidades afectivas del self. La clave de las diferencias entre ambos tipos de conciencia reside en el manejo del vínculo emocional. Así, la posible existencia de un déficit en el mecanismo de introspección justifica la configuración de un bucle donde la respuesta emocional se aferra cada vez más y con renovadas fuerzas a sus contenidos, mientras que las emociones ponen en marcha una serie de mecanismos fisiológicos adecuados para implementar la reacción que ellas mismas recomiendan. La apreciación de los síntomas y los signos de ese estado fisiológico, que parece coherente con la percepción emocional, sirve para racionalizar la respuesta emocional, cerrando el proceso circular (Simón, 2001 y 2003).

Esta hipótesis podría justificar dos cuestiones claves observadas clínicamente en los pacientes que presentan un cuadro de “Duelo Imaginado”:

• La reacción emocional que se origina en el sujeto es real, evaluable y capaz de producir cambios fisiológicos, respuestas comportamentales y cogniciones coherentes con la inminente muerte imaginada. Su mente parece funcionar «como si» esa imagen de “me estoy muriendo” perteneciera a la realidad del presente.

• La desesperanza persistente fruto de la convicción “racional” de la inexistencia de futuro, de que no hay nada que se pueda hacer. Esa convicción de que se han agotado todas las posibilidades es un producto elaborado por su mente, un objeto virtual, más allá de la propia lógica al ser un producto puramente emocional.

La experiencia de ira y su sustrato neurobiológico (Sirera et al, 2006) podrían ser, en este sentido, una pieza clave en el balance emocional que determina las posibles evoluciones o bifurcaciones de los cuadros iniciales en procesos psicopatológicos; un marcador a estudiar, especialmente en relación a la consolidación de episodios depresivos.

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