Yalilis Castillero Amador

Marilín Pérez Lazo de la Vega

Servicio de Psicología del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas, Ciudad de la Habana (Cuba)

    Un gran número de evidencias sugieren que mientras mayor es la ansiedad, más lenta y complicada resulta la recuperación postoperatoria, lo que ocurre a través de mecanismos tanto conductuales como fisiológicos (Wallace, 1992).

    Investigaciones en el campo de la Psiconeuroinmunología muestran que el estrés rompe la homeostasis neuroendocrina y retarda la reparación de tejidos, dificultando la cicatrización de las heridas. Por otra parte, los individuos más distresados son más susceptibles de experimentar trastornos del sueño y el sueño profundo se relaciona con la secreción de la hormona de crecimiento, que también facilita la cicatrización de las heridas (Kiecott-Glaser, Page, Marucha, Mascallum, y Glaser, 1998).

    La ansiedad y el distrés pueden aumentar el dolor y hacer más difícil la adherencia a las orientaciones terapéuticas que contribuyen a la recuperación como por ejemplo caminar, realizar ejercicios respiratorios,  toser.

    La evaluación y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una cirugía mayor, requiere por tanto, de especial atención en una variedad de aspectos como la racionalidad para someterse al proceder, las sensaciones más comunes, el proceder en si, así como ofrecer las habilidades básicas para un mejor afrontamiento de este proceso. Sobran los ejemplos de estudios que hablan de los efectos positivos de una preparación psicológica previa a la cirugía, aún cuando no se ha podido discriminar si un tipo particular de intervención es más efectiva que otra, incluyendo hasta las técnicas más informales.

    Algunos de los beneficios que se han señalado son disminución de la estadía hospitalaria, disminución importante de la ansiedad (predictor clave de recuperación), menos dolor, menor necesidad de analgésicos, mejor preparación para el alta, mayor satisfacción con la atención recibida y una percepción más positiva de la experiencia hospitalaria (Jenkins, Stanton, y Jono, 1994; De L. Horne et al., 1993; Devine, 1992; Kulik, Mahler y Moore, 1996; Good, 1996; Seers, y Carrol, 1998; Moix, López, Otero, Quintana, Ribera, Saad y Gil, 1995; Canovas, Moix, Sanz y Estrada, 1998).

     A través de este estudio nos propusimos evaluar el estado psicológico de un grupo de pacientes que se sometieron a cirugía cardiovascular, antes y después de un programa de preparación psicológica elaborado en nuestro Servicio de Psicología para estos fines.

OBJETIVO GENERAL

Objetivos específicos

MATERIAL Y MÉTODO
 

Población estudiada

Diseño y pruebas psicológicas realizadas

    Nuestra  investigación constó de tres etapas básicas con un promedio de 6 sesiones, según las características del paciente. En la primera etapa fueron evaluados los pacientes, posteriormente se aplicó el programa de preparación psicológica para este tipo de cirugía y en la etapa final se reevaluaron los mismos aspectos de la evaluación inicial.

Etapa Inicial

    Se inicio con una entrevista semiestructurada donde se estableció el vínculo terapéutico con el paciente y se recogió información de interés, adicional a la que ofrece la historia clínica. Luego se  aplicó una batería de pruebas psicológicas.

    En la entrevista se exploran:

• Datos sociodemográficos del paciente.

• Estado emocional y general.

• Personalidad.

• Experiencias traumáticas anteriores. Sistema de creencias.

• Significación de la enfermedad y el  proceder médico a que va a someterse. Actitudes ante los mismos.

• Expectativas.

• Estilo cognitivo de evaluar las situaciones de crisis.

• Recursos de afrontamiento.

• Interacción con el equipo médico.

• Redes de apoyo social.
   

Las pruebas realizadas fueron:

• Test de depresión de Beck.

• Escala de síntomas generales.

• Escapa de trastornos del sueño de Jenkins (Jenkins, Stanton, Niemcryk y Rose, 1988).
   

Etapa interventiva

    Se basa fundamentalmente en  técnicas Cognitivo-Conductuales. Este modelo psicoterapéutico resulta fundamental  pues el modo en que el paciente interpreta y evalúa su enfermedad, el procedimiento médico y los propios recursos repercute en sus respuestas al proceso en que está inmerso.

    Se trabajó en los aspectos siguientes (Canovas, Moix, Sanz y Estrada, 1998; Baró Pérez, 2002; Shröder, Schwarger y Konerte, 1996; Meichenbaum, 1991; Chapa, 1997; Zaldívar Pérez, 1996):

• Brindar información sobre el procedimiento médico (Webber, 1992; Valls Molins, 1996).

• Brindar información sobre las habilidades y técnicas psicológicas que se le enseñaron.

• Estimular la expresión de dudas y preguntas, la confianza en el equipo médico y  la  participación del paciente como elemento activo de este proceso

• Realizar la reestructuración cognitiva de ideas preconcebidas, creencias y falsas expectativas en cuanto al procedimiento médico. Desafiar perturbaciones del pensamiento como: catastrofización, minimización, magnificación, abstracción selectiva (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983).

• Enseñar el automonitoreo para reconocer señales tempranas de temor, ansiedad o dolor (De L. Horne et al., 1993).

• Hacer sugestiones directas sobre expectativas positivas de recuperación tanto en relación con el estado psicológico como el fisiológico.

• Enseñar técnicas de respiración y  relajación apoyados en el uso del biofeedback (respuesta galvánica de la piel) y combinarlas con técnicas de imaginación y visualización (De L. Horne et al., 1993; Meichenbaum, 1991; Zaldívar Pérez, 1996; Association for Applied Psychophisiology and Biofeedback, 1998; Wall, 1997; Thompson, 1983).

    Estas técnicas estaban encaminadas a desarrollar el sentido de autocontrol, estimular la recuperación física, disminuir la ansiedad conjuntamente con sus mecanismos fisiológicos, endocrinos, metabólicos, manejar el dolor, alejar la atención del paciente de las fuentes de estrés (Smith, 1987; Weisenberg, 1987; Merskey, 1987).

    En relación con el sueño se le indicó al paciente un control de estímulos que incluye el automonitoreo, la educación  e higiene del sueño, así como instrucciones específicas acerca del mismo (Riba, 1993).

Etapa final

    Al mes de evolución del paciente, fue evaluado nuevamente y se compararon los resultados con los de la primera evaluación. Se realizó entrevista evolutiva y la misma batería de pruebas psicológicas.

Recogida de datos y procesamiento de la información

    Los datos de los pacientes y los resultados de las pruebas realizadas se almacenaron en una base de datos en  SPSS 10.0. Para la descripción de los mismos se utilizaron: para las variables cuantitativas, la media aritmética como medida de centralización y la desviación estándar como medida de dispersión; para las variables cualitativas se realizaron las distribuciones de frecuencias (en tantos por ciento) de cada una de las categorías para las variables utilizadas.

    Como prueba de hipótesis se uso una prueba t para muestras pareadas. El nivel de significación aceptado fue del 5 % (p<0.05) para los análisis efectuados.

RESULTADOS. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
 

Datos sociodemográficos

    La Tabla 1 presenta los principales datos de los 45 pacientes evaluados. La media de edad fue de 45.7 y el grupo etáreo predominante fue el comprendido entre los 51 y los 60 años. Predominaron los pacientes a realizarse revascularización coronaria (62 %), el resto fue sometido a sustitución valvular.

Tabla 1
Datos sociodemográficos (n=45)

 

Test de Depresión de Beck

    Como se refiere en la literatura revisada, la depresión es una de las reacciones emocionales  frecuente  en los pacientes que van a ser sometidos en sentido general a procederes médicos invasivos (Jenkins, Stanton y Jono, 1994; De L. Horne et al., 1993).

    Blythe y Erdahl, por ejemplo encontraron una alta prevalencia de pacientes deprimidos en sus estudios de preparación psicológica para la cirugía mayor y procederes médicos invasivos, que luego de la aplicación de las técnicas para la inoculación del estrés, mejoraron significativamente (Blythe y Erdahl, 2000).

    Devine en su recopilación de 191 estudios, a los que sometió a meta-análisis también refiere la depresión como una las reacciones más presentes (Devine, 1992).

    En algunos casos se ha descrito hasta un tipo de depresión caracterizada por la falta de control de la situación y una importante falta de motivación para jugar un rol activo en el proceso denominada “desesperanza aprendida” (De L. Horne et al., 1993; Siegman, Townsend, Civelek y Blumenthal, 2000).

    Como muestra la Figura 1, si bien el 46 % de los pacientes no estaban deprimidos en la fase preoperatoria, un 22 % estaba moderadamente deprimido  y un 30 % se ubicó en la categoría leve. Con depresión elevada encontramos solo un 2 %. En la fase posoperatoria los niveles de depresión disminuyeron significativamente; sin depresión encontramos al 72 % de  los pacientes y con depresión leve a un 22 %, en las categorías moderada y elevada, un 2 % y un 4 % respectivamente.

    Tal como se aprecia, la categoría predominante en ambas evaluaciones es no depresión, resultando más marcado aún en la segunda licación . El  resto de los pacientes se distribuye inicialmente en las categorías leve y moderada, desplazándose en la segunda evaluación hacia la depresión leve.

Figura 1
Resultados de la depresión

 

Escala de síntomas generales

    Para la evaluación de los síntomas generales se elaboró una escala por un grupo de especialistas en Psicología y Cardiología, donde se trataron de abarcar los síntomas más frecuentes tanto generales como psicológicos. Las figuras 2, 3 y 4 muestran los síntomas más significativos.

    Al comparar estos tres síntomas es la irritabilidad quien mantiene mayor porcentaje  de pacientes en las categorías leve y moderada en el postoperatorio. Vemos que incluso la categoría leve se iguala a No presencia del síntoma. La prevalencia de este síntoma pudiera estar relacionada con las propias condiciones de dependencia en que deben mantenerse estos pacientes en el posoperatorio inmediato.

    Resulta válido señalar también que en el período previo al proceder médico un 42 % de los pacientes perciben tener irritabilidad en nivel moderado, lo que además de relacionarse con las propias respuestas al estrés que supone una cirugía de esta magnitud pudiera estar vinculado con las bien descritas características de la personalidad tipo A, propensa a las coronaoriopatías, en la que predominan la ira y la hostilidad (Siegman, Townsend, Civelek, y Blumenthal, 2000; Hendrix y Hughes, 1997; Bosma, Stansfeld y Marmot, 1998; Flory, Matthews, y Owens, 1998; Pérez y Caputo, 2000). 

Figura 2
Resultados de la percepción de síntomas generales

 

Figura 3
Resultados de la percepción de síntomas generales

 

Figura 4
Resultados de la percepción de síntomas generales

 

Escala de los trastornos del sueño

    Inadecuada cantidad y calidad del sueño han sido referidas como concomitantes  de patologías psiquiátricas y médico clínicas, ya sea como precursores o secuelas de las mismas. Constituyen además un riesgo para la prevalencia y futura emergencia de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, estudios muestran que se encuentran entre los más fuertes predictores de frecuencia y severidad de angina de pecho en pacientes masculinos que esperan la cirugía de bypass cardíaco Jenkins, Stanton, Niemcryk y Rose, 1988; Riba, 1993; Neubauer, 1999).

    A pesar de que las enfermedades físicas, el dolor y el disconfort afectan la aparición y duración del sueño es indiscutible su carácter reparador por lo que en las condiciones de una cirugía cardíaca o tratamiento invasivo resulta importante su cuidado y  tratamiento.

    La escala que utilizamos para evaluar los trastornos del sueño, valoraba los siguientes aspectos: dificultades para quedarse dormido, despertar varias horas en la noche, despertar mucho antes que de costumbre y despertar cansado luego de haber dormido la cantidad de sueño habitual.

    Despertarse varias veces durante la noche fue el trastorno del sueño que predominó en la muestra evaluada. El 22 % de los pacientes ha presentado este trastorno casi todo el mes (22 a 31 días) en la etapa previa a la cirugía mientras en los primeros tres días no se reporta esta dificultad. En la etapa postoperatoria un 30 % no refiere su presencia y un 36 % plantea que lo ha padecido pero en pocos días. Al analizar la Figura 5 vemos como en la etapa posterior a la cirugía el mayor porcentaje de pacientes que lo padecen se ubica en alrededor de una semana, lo que pudiera corresponderse con los primeros días de convalecencia donde existen dificultades para la movilidad.

Figura 5
Trastornos del sueño

 

CONCLUSIONES

    1. Tal como refiere la literatura, existen reacciones emocionales en los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos y/o quirúrgicos, reacciones que pueden mostrarse antes e incluso después de los mismos, pues en el caso de la cirugía por ejemplo, la recuperación es progresiva y difícil.

    2. En el preoperatorio la depresión estuvo presente en el 54 % y en el postoperatorio solo el 28 %, predominando la depresión leve.

    3. El  trastorno del sueño que más se destacó en la evaluación inicial fue despertarse varias veces durante la noche, presente en el 78 % de los pacientes estudiados.

    4. Para la escala de percepción de síntomas los más significativos fueron la irritabilidad, el nerviosismo y la tristeza. La primera de estas aunque disminuye significativamente de la primera  a la segunda evaluación, está presente en  forma moderada en un 24 % después de la cirugía. Esta ha sido una de las respuestas más referidas por la literatura del tema.