VOLUMEN: 6 NÚMERO: 13

UNA REVISIÓN CUANTITATIVA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA FOBIA A LAS SERPIENTES Y ARAÑAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
 

Ana Isabel Rosa Alcázar
Mireia Orgilés Amorós
Xavier Méndez Carrillo
Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Murcia (Spain)

INTRODUCCIÓN

 La fobia específica constituye un tipo de trastorno de ansiedad que puede definirse como miedo intenso y persistente ante objetos o situaciones concretas. Los estímulos que suscitan reacciones fóbicas pueden ser muy diversos y se han agrupado en categorías en función de su naturaleza. El DSM-IV-TR (APA, 2000) delimitó 4 subtipos de fobia específica, entre las que se incluye la fobia animal. A su vez, según algunos estudios (Ware, Jain, Burgess y Davey, 1994), ésta podría incluir el miedo a los animales de tipo depredador, como los osos o los lobos, y el miedo a pequeños animales no depredadores pero repugnantes, como las arañas o las serpientes. La fobia a los animales, cuyo inicio y desarrollo se sitúa en torno a los 7 años, se considera una de las más frecuentes y de mayor intensidad en la población infantil (Jersild y Holmes, 1935; Jersild, Markey y Jersild, 1933). En concreto, algunos estudios epidemiológicos han demostrado que el temor a las serpientes es uno de los miedos más intensos y frecuentes (p.e., Agras, Sylvester y Oliveau, 1969).

Al realizar una revisión cualitativa de los estudios que informan de tratamientos psicológicos aplicados a la fobia a las serpientes y arañas en población infantil y adolescente, se observa la utilización únicamente de dos procedimientos derivados del enfoque de terapia de conducta, la exposición y el modelado. La eficacia de cada técnica se halla en función de la variante empleada: modelado en vivo, modelado en imaginación, desensibilización sistemática (DS) por contacto, DS mediante movimientos oculares, DS en vivo, etc.

Murphy y Bootzin (1973) y Ritter (1968) realizaron dos experimentos con niños y adolescentes que padecían miedo a las serpientes, empleando tres condiciones experimentales; es una de ellas, se aplicó modelado en vivo, en otra DS por contacto y la tercera se trataba de un grupo de control puro. Ritter (1968) comprobó que los niños tratados con DS por contacto, que no sólo observaron al modelo aproximarse a las serpientes sino que mantuvieron contacto físico con el animal, redujeron sus conductas de evitación hacia el estímulo fóbico de forma significativamente mayor que en el resto de modalidades. Sin embargo, Murphy y Bootzin (1973) informaron de una mejoría mayor en los niños tratados con modelado en vivo frente a los que recibieron tratamiento con DS por contacto. En ambas investigaciones, las condiciones de intervención activa alcanzaron resultados significativamente mejores que el grupo de control.

La terapia de conducta se ha empleado, del mismo modo, en el tratamiento de la fobia a las arañas en niños y población adolescente. La DS mediante movimientos oculares se aplicó en 3 investigaciones (De Jong, Andrea y Muris, 1997; Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar, 1998; Muris, Merckelbach, Van Haaften y Mayer, 1997;), comparándola con otros procedimientos. Siguiendo las indicaciones del protocolo de Shapiro (1995), se inducían movimientos sacádicos en el niño mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a escasos centímetros de su cara, al tiempo que se visualizaban mentalmente escenas de arañas. La técnica alcanzó óptimos resultados al aplicarse, junto a una DS en vivo, a una muestra de 22 sujetos (De Jong et al., 1997). Del mismo modo, redujo la fobia a las arañas en niños y adolescentes de 9 a 14 años, aunque los resultados alcanzados fueron menores que los logrados por la exposición en vivo (Muris et al., 1997). Muris et al., (1998) compararon la eficacia de la DS en su variante en vivo, mediante movimientos oculares y con presentación de los estímulos de forma audiovisual. En ésta última condición se utilizó un programa de ordenador que permitió la exposición del niño a arañas de diversos tamaños y características (p.e., una araña con apariencia apacible, una araña que sube y baja de una cuerda, una tarántula, etc), presentadas siguiendo una jerarquía graduada en función del temor que suscitaría a los sujetos. A pesar de constituir una alternativa motivadora para los niños, la DS asistida por ordenador no se mostró superior al resto de modalidades, alcanzando el procedimiento en vivo los mejores resultados. En un estudio posterior (Dewis, Kirkby, Martin, Daniels, Gilroy y Menzies, 2001) se aplicó tratamiento psicológico a 28 niños y adolescentes. El diseño contemplaba 3 condiciones, DS enriquecida con dibujos del animal, modelado simbólico asistido por ordenador y una lista de espera. En el grupo al que se aplicó el modelado, se utilizó un programa de ordenador en el que el niño debía guiar a un personaje, que manifestaba fobia a las arañas, por las dependencias de una casa, observando como éste interactuaba con el estímulo temido, presentado en forma de dibujo, como una araña de plástico, una araña muerta y una araña viva. A pesar de que los participantes en el juego consiguieron reducir su fobia a las arañas, la mejoría fue menor que cuando los estímulos se presentaban mediante dibujos. No se observó cambio alguno en el grupo control que permaneció en lista de espera.

Pese a que se ha comprobado en diversas investigaciones que los procedimientos terapéuticos han logrado buenos resultados en el tratamiento de la fobia a las serpientes y arañas, hasta el momento no se dispone de revisiones cuantitativas que permitan examinar su eficacia y conocer posibles variables influyentes en la misma. El presente trabajo pretende analizar, mediante una metodología meta-analítica, qué modalidades terapéuticas son eficaces en el tratamiento de la fobia a dichos animales en población infantil y adolescente. Como objetivos secundarios, se analizarán las variables moderadoras de los resultados, la sensibilidad de los instrumentos de evaluación para detectar cambios y el mantenimiento de la ganancia terapéutica alcanzada.

MÉTODO

Búsqueda de la bibliografía

El proceso de búsqueda de la información se basó en las siguientes fuentes:

 a) consultas con soporte informático (CSIC -ISOC-, MEDLINE, PsycLIT y ERIC), utilizando los descriptores “fobia”, “serpiente*”, “araña*”, “infan*”, “niñ*”, “adolescen*”, “tratamiento”, “terapia”, “snake*”, “spider*”, phob*”, “infan*”, ”child*”, “adolescen*”, “treat*”, “therap*”, buscadas en el título y en el resumen;
b) revisión directa de revistas especializadas, libros, monografías o resúmenes (Psychological Abstracts y Current Contents: Social and Behavioral Sciences);
c) consulta a investigadores expertos en el área; d) revisión de referencias de los artículos recuperados.

Se establecieron los siguientes criterios para incluir los estudios recabados en el meta-análisis:

1) referirse al tratamiento de la fobia a las serpientes y/o a las arañas en niños y adolescentes,
2) ser diseños de grupo que incluyan medidas pretest y postest, descartándose los diseños N=1,
3) aportar datos estadísticos suficientes para el cálculo del tamaño del efecto,
4) estar escrito en inglés y/o castellano,
5) haberse elaborado el informe entre 1960 y octubre de 2002.

Durante el proceso de búsqueda se consultaron aproximadamente 150 referencias bibliográficas, de las que 6 cumplieron los criterios de inclusión. Los artículos seleccionados dieron lugar a 15 estudios independientes, 12 referentes a grupos de tratamiento y 3 a grupos de control. Todos los estudios, escritos en inglés, se obtuvieron de artículos publicados.

Formaron parte de la muestra 212 niños en el pretest, que se redujeron en el postest a 209 sujetos, 164 pertenecientes a grupos de tratamiento y 45 a grupos de control. En las medidas de seguimiento, llevadas a cabo en todos los casos un mes después de finalizar el tratamiento, se aportaron datos de 25 sujetos. La edad de los participantes en el meta-análisis osciló de 5 a 17 años, con una edad media cercana a 11 años. La proporción de mujeres en la muestra (76,80%) fue muy superior al porcentaje de participantes de género masculino.

Variables codificadas

Previamente al análisis de las comparaciones en las medidas de postest y seguimiento, se codificaron las variables de los estudios en función de las técnicas y de los instrumentos de evaluación utilizados. Para ello, se utilizó un manual de codificación, que incluía variables moduladoras diferenciadas en variables de tratamiento, de sujeto y metodológicas.

Se codificaron las siguientes variables de tratamiento:

a) el tipo de tratamiento aplicado (psicológico o psicológico combinado con fármacos),
b) el enfoque de terapia de conducta aplicado (neoconductista mediacional, análisis aplicado de la conducta, aprendizaje social, terapia de conducta cognitiva o programas multicomponentes),
c) las técnicas de intervención aplicadas (desensibilización sistemática, práctica reforzada, modelado, autoinstrucciones, etc.),
d) la existencia o no de interacción con el estímulo fóbico durante el entrenamiento y el tipo de interacción (en vivo, en imaginación, audio y/o visual, gradual, brusca),
e) el estímulo temido (serpientes, arañas),
f) la dosis de tratamiento (la duración en número de semanas, la distribución del tratamiento, la cantidad de horas de intervención y el número de sesiones),
g) la inclusión de medidas de seguimiento y el tipo de contacto (presencial o a distancia),
h) el tipo de terapeuta (clínico o paraprofesional) y sus características (formación, experiencia y sexo),
i) el tipo de tratamiento (grupal o individual),
j) la uniformidad del tratamiento,
k) la inclusión de tareas para casa.

De las características de los sujetos se codificó el porcentaje de varones y la edad media de la muestra en años. Con referencia al contexto se recabó información sobre el país en que se desarrolló la investigación. Del mismo modo, se codificó el entorno de aplicación del tratamiento, diferenciándose entre un entorno artificial (universidad o clínica) o natural (hogar y colegio). Además, se incluyó como variables los criterios diagnósticos y el tipo de instrumento utilizado en cada estudio para la inclusión de los sujetos en la muestra (entrevista clínica, inventarios de miedos, observación, autoobservación, registro psicofisiológico, informe de los padres).

Con referencia a las características metodológicas se codificó el tipo de diseño utilizado (pre-experimental, cuasiexperimental o experimental), así como el tipo de grupo de control, inactivo (lista de espera o no tratamiento) o activo (tratamiento placebo o tratamiento alternativo). Se recabó información sobre el modo de reclutamiento de la muestra (a instancias del experimentador y a petición de terceros) y el lugar de reclutamiento de la misma (colegios, clínicas y población general). Además, se obtuvieron datos de la mortalidad experimental en el postest y en el seguimiento más largo. Por otro lado, se calculó la calidad metodológica del diseño de cada estudio a partir de la puntuación obtenida en 9 ítems que evalúan la asignación aleatoria de los participantes a los grupos, el tipo de diseño, el tamaño muestral del grupo tratado en el postest, la mortalidad experimental del grupo tratado en el postest, el tiempo de seguimiento, la medición de las mismas variables dependientes en el pretest y postest, la calidad de los instrumentos de evaluación, la uniformidad del tratamiento psicológico, y la ceguera de los evaluadores y participantes.

Se registraron como variables extrínsecas el año del estudio, el número de autores, la formación profesional del primer autor y si el estudio se hallaba o no publicado.

Durante el proceso de codificación, se utilizó un libro¹ que detallaba las normas a seguir para codificar las variables de los estudios. En algunos casos, se debió adoptar juicios de decisión complejos para la codificación de algunas variables, por lo que se analizó la fiabilidad de la codificación para contrastar la adopción de dichos juicios. Se seleccionó una muestra aleatoria constituida por el 20% de los estudios que fue codificada por dos investigadores independientes. El grado de acuerdo entre ambos fue  altamente satisfactorio, con un porcentaje cercano al 90% (Orwin, 1994).

Características de los estudios

En las Tablas 1 y 2 se presentan las principales características de las variables cuantitativas y cualitativas codificadas en los 15 estudios que se incluyeron en el meta-análisis. En todos los informes, procedentes de la terapia de conducta, se utilizaron procedimientos del enfoque neoconductista mediacional y en menor proporción del aprendizaje social. En los 12 estudios que informaban de grupos de tratamiento, todos los niños interactuaron gradualmente con los estímulos fóbicos durante las sesiones de entrenamiento, mayoritariamente bajo la supervisión del terapeuta. La presentación de los estímulos se llevó cabo en vivo en la mitad de los estudios, siendo menos frecuente la presentación audio y/o visual, en imaginación, y de forma combinada en imaginación y en vivo. En la mayoría de los informes, el entrenamiento de los sujetos se llevó a cabo en grupo y en un entorno artificial. Además, en todos los casos la terapia fue aplicada por profesionales, tratándose mayoritariamente de tratamientos uniformes, es decir, en los que la duración, distribución y cantidad de intervención fue la misma en todos los sujetos. Los tratamientos se caracterizaban por su brevedad e intensidad. La duración total media fue de aproximadamente dos horas, distribuidas en dos sesiones, una por semana. Los procedimientos de evaluación más utilizados fueron pruebas de observación e inventarios, en los que el agente evaluador era el terapeuta o el propio niño.

La edad media de los participantes en el meta-análisis fue de aproximadamente 11 años, con un rango que oscilaba entre 5 y 17 años. Una cuarta parte de la muestra eran varones, siendo más frecuente la fobia a las arañas que la fobia a las serpientes.

Se observó una mayor frecuencia de las muestras clínicas que de las subclínicas, siendo los sujetos reclutados con mayor frecuencia a instancias del experimentador en la población general y en los centros escolares. Excepto en un informe en que se aplicó un diseño pre-experimental, los estudios presentaban diseños experimentales. De las 15 investigaciones recabadas, 12 eran referentes a grupos de tratamiento y 3 a grupos de control. Dentro de éstos, se utilizó en dos casos como control la ausencia de tratamiento, control puro, y en un informe una lista de espera.

Tabla 1

Se obtuvieron datos del mantenimiento de los resultados únicamente en 3 estudios, llevándose a cabo el seguimiento en ambos casos al mes de finalizar el tratamiento. La mortalidad de la muestra en el postest y en el seguimiento fue baja, y la calidad del diseño, evaluada en un rango de 0 a 9, logró un valor de 6,60.

Tabla 2 

Cálculo del tamaño del efecto

De los seis estudios recuperados, tres no incluían grupos de control, por lo que para el cálculo del tamaño del efecto se consideró como unidad de análisis el grupo, y no la diferencia entre las medias de los grupos de tratamiento y control. Se calculó la diferencia media tipificada entre las medias del pretest y del postest, dividida por la desviación típica del pretest; es decir:

siendo c(m) = 1-3/(4n-5). A partir de las medias y desviaciones típicas reportados en los estudios, o bien a partir de los resultados de las pruebas estadísticas aplicadas (Glass, McGaw y Smith, 1981; Sánchez y Ato, 1989), se obtuvo el índice d. En los estudios que aportaban medidas de seguimiento se calculó también el índice d, mediante la comparación de la media del pretest y la media del seguimiento más largo.

Para cada variable de resultado codificada, se calculó el índice d y posteriormente se promediaron en función del tipo de fuente que ofrecía la información (padres, profesionales y máquinas) y del procedimiento de evaluación utilizado (observación, inventarios, autoobservación y registros psicofisiológicos). Los valores positivos indican una mejora del grupo, mientras que los negativos significan un empeoramiento de los participantes, interpretándose de la siguiente forma: d₊³ 0,20, tratamiento poco eficaz; d₊ ³ 0,50 tratamiento moderamente eficaz; d₊ ³ 0,80, tratamiento muy eficaz (Cohen, 1988).

Análisis estadístico

Se aplicaron los análisis estadísticos propuestos por Hedges y Olkin (1985), Cooper y Hedges (1994) y Sánchez y Ato (1989). Según éstos, el peso específico que debe ejercer cada estudio en los análisis tiene que ser proporcional a su precisión. El factor de ponderación de cada estudio se define, pues, como la inversa de la varianza del índice d:w = 1/Var(d), siendo la varianza de d (Morris, 2000):

    Partiendo de este esquema de ponderación, se calculó el tamaño del efecto medio global para todos los estudios en función del tipo de fuente y del procedimiento de evaluación, así como intervalos de confianza y pruebas de homogeneidad. Estos promedios se obtuvieron también para las diferentes técnicas de intervención y sus combinaciones. Así mismo, se analizó el efecto de las diferentes variables moderadoras mediante análisis de varianza y análisis de regresión por mínimos cuadrados ponderados. Todos los análisis se realizaron con los programas SPSS 11.0 (2001) y MetaWin 2.0 (Rosenberg, Adams y Gurevitch, 2000).

RESULTADOS

Eficacia global del tratamiento psicológico

Debido a que la prueba de aproximación conductual es la variable que mejor evalúa el miedo a los animales, los datos referentes a la eficacia y su relación con variables moderadoras los vamos a llevar a cabo mediante esta prueba. Como se observa en la Tabla 3, la prueba de homogeneidad global fue significativa (Q = 86,55; p ≤ 0,00), por lo que se analizaron las posibles variables moduladoras que podían afectar a los resultados. Los tamaños del efecto revelan que el tratamiento psicológico aplicado fue eficaz para la reducción de la fobia a los animales (d₊₌  1,61). En las medidas de seguimiento globales se observa un descenso en el tamaño del efecto global (d_{+ =}  1,45). Sin embargo, si observamos los valores de cada informe, se comprueba que en todos los casos la mejora aumenta, por lo que el descenso aparente se debe a que algunos estudios muy eficaces e influyentes en los tamaños del efecto no aportan datos de seguimiento. Por tanto, la magnitud de los efectos de los grupos que presentan medidas de seguimiento es mayor en este período temporal. En los grupos de control, se observa una mejoría moderada (d₊₌  0,54), pero se desconoce si ésta se mantiene en el tiempo, puesto que tan sólo un estudio informa de ello, apreciándose una mejoría no siginificativa (d_{+ =}  0,06  d₊₌  0,09) (Tabla 4).

Tabla 3 

Tabla 4

    A continuación se recogen las principales características de los 15 informes científicos recuperados (Tabla 5).

Tabla 5

Eficacia diferencial del tratamiento psicológico

La prueba de homogeneidad global fue significativa (Q= 76,74; p ≤ 0,00), por lo que se procedió al análisis de las posibles variables moduladoras que podían afectar a los resultados. Se observó un mayor tamaño del efecto, y por tanto una mayor eficacia del tratamiento, en los informes en que se aplicó el enfoque de aprendizaje social (d_{+ =}  2,33), frente al enfoque neoconductista mediacional (d_{+ =}  1,23), existiendo diferencias en cuanto a la eficacia en función de las modalidades utilizadas dentro de cada enfoque, según indica la prueba de homogeneidad intracategorías (p <.05).

Análisis de las variables que influyen en los resultados del tratamiento psicológico

Se llevaron a cabo análisis de varianza y de regresión por mínimos cuadrados ponderados para examinar la posible influencia de otras variables moduladoras en la heterogeneidad de los tamaños del efecto. La mayor magnitud de los efectos se alcanzó cuando los tratamientos eran breves y no eran uniformes, es decir, cuando el número de sesiones, horas de tratamiento y distribución de éstas no era la misma en todos los sujetos. Cuando los estímulos se presentaban en vivo el tamaño del efecto era mayor que cuando la presentación se llevaba a cabo en imaginación o mediante modalidades audio y/o visuales. Además, si la terapia tenía lugar en un ambiente natural, entendiendo por éste el hogar de los niños o los centros escolares, los resultados alcanzados eran mejores. La eficacia del tratamiento fue mayor en los participantes varones de menor edad, y se alcanzaron tamaños del efecto más elevados cuando el estímulo temido eran las serpientes frente a las arañas (véase la Tabla 6). Del mismo modo, el reclutamiento de la muestra en los colegios alcanzó una magnitud del efecto mayor que si los sujetos se reclutaban de la población general. Como se esperaba, los grupos de tratamiento mostraron mejores resultados que los grupos de control, no hallándose diferencias entre éstos últimos. En los informes que incluían medidas de seguimiento se apreció una eficacia mayor. Se constató además que la calidad de los estudios influyó en los resultados en sentido inverso, observándose mayores tamaños del efecto en aquéllos informes científicos que gozaban de menor calidad metodológica.

Tabla 6

 Estudio del sesgo de publicación

Dado que no existía ningún artículo no publicados, y siendo el sesgo de publicación una de las principales fuentes de invalidez del meta-análisis, calculamos el “índice de tolerancia a los resultados nulos” (Orwin, 1983), determinando que debían encontrarse archivados en las editoriales de las revistas o en otros lugares  169 estudios para que los resultados fueran anulados. Considerando improbable la existencia de este gran número de estudios no publicados y no localizados, se concluye que el sesgo de publicación no representa una amenaza para la validez de los resultados (Rosenthal, 1991).

 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El objetivo principal del meta-análisis fue determinar la eficacia de los tratamientos para la fobia a las serpientes y las arañas en la población infantil y adolescente. Además, se pretendía conocer las posibles variables moduladoras de los logros terapéuticos. Atendiendo a los resultados, se observa que los procedimientos psicológicos son altamente eficaces para la reducción del problema y que consiguen el mantenimiento de las ganancias terapéuticas en el tiempo. En los estudios examinados únicamente se aplicaron técnicas de intervención procedentes de dos enfoques, el enfoque neoconductista mediacional y el aprendizaje social, consiguiendo éste último mejores resultados que el primero. A pesar de que ambos comparten la interacción con el estímulo fóbico, la mayor eficacia del modelado parece justificarse por la desinhibición del niño al observar al modelo interactuando con el estímulo fóbico sin experimentar consecuencias aversivas, lo que aumenta la tendencia a ejecutar la conducta de aproximación. Sin embargo, puesto que la técnica se aplicó mayoritariamente a muestras subclínicas, los resultados deberían tomarse con precaución.

La reducción de la fobia en los niños se llevó a cabo en una media de 2 sesiones y en menos de 2 horas de tratamiento total para cada sujeto, por lo que parece recomendable la aplicación de tratamientos breves e intensivos. Los tratamientos de corta duración poseen la ventaja de optimizar la relación coste-eficacia de la terapia, puesto que en pocas sesiones se consigue una reducción significativa de la fobia. Con población adulta se han utilizado con mayor frecuencia tratamientos de una única sesión para intervenir en el miedo a las arañas, eliminando la fobia en una sesión de una duración máxima de 3 horas (p.e., Öst, 1996; Öst, Ferebee y Furmark, 1997). Sin embargo, en los informes examinados con niños y adolescentes únicamente se ha hallado un estudio en el que la intervención se desarrollaba en una sola sesión de aproximadamente dos horas y media de duración (Muris et al., 1997), oscilando el resto de tratamientos en una duración de entre 2 y 3 sesiones de terapia. No obstante, a pesar de la eficacia probada de los tratamientos breves para la reducción de la fobia animal, debe analizarse si la técnica seleccionada permite su aplicación en un número limitado de sesiones.

Al examinar la eficacia de los tratamientos en función de las características de la muestra, cuyas edades oscilaban entre 5 y 17 años, se observaron mejores resultados en los niños de menor edad. A pesar de que determinados miedos se consideran evolutivos y pasajeros en la infancia, la alta prevalencia de los mismos en la población adulta apunta hacia cierta continuidad en el tiempo (Dewis et al., 2001). En base a dicha persistencia y a la mayor eficacia de los tratamientos en niños más pequeños, se sugiere la intervención temprana en la fobia a las serpientes y las arañas en la población infantil.

No fue posible examinar el procedimiento de evaluación que mejor refleja la magnitud de las ganancias terapéuticas, puesto que una alta proporción de los informes meta-analizados no aportaron datos sobre la mejoría clínica de los niños al finalizar el tratamiento. Las pruebas de observación, a la vez que el instrumento más utilizado, fue el que obtuvo el mayor tamaño del efecto. Por el contrario, la autoobservación y los registros psicofisiológicos alcanzaron la magnitud menor. Respecto al evaluador, se aprecia que los niños y los profesionales valoraron la eficacia del tratamiento de forma muy similar, y muy por encima de los resultados obtenidos por las máquinas en la medición de registros psicofisiológicos. Se sugiere la conveniencia de una evaluación multi-método (observación natural, pruebas de aproximación conductual, entrevistas clínicas, inventarios de miedos, etc.), y multi-fuente (niño, padres, profesores, clínicos, etc.), de la fobia a dichos animales.

En conclusión, los resultados del meta-análisis sugieren que el tratamiento psicológico de la fobia a las serpientes y los animales en niños y adolescentes es altamente eficaz, apostando por el modelado en vivo como procedimiento de elección. Además, se aconseja la aplicación de intervenciones breves e intensivas, llevadas a cabo en un ambiente natural, y se sugiere iniciar la terapia a edades tempranas.

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* (Los estudios precedidos de un asterisco fueron incluidos en el meta-análisis)

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