VOLUMEN: 4 NÚMERO: 7

EL ESTRÉS CRÓNICO EN LA ESQUIZOFRENIA: LA EMOCIÓN EXPRESADA

José A. Muela y Juan F. Godoy
Universidad de Jaén (Spain)

    Cuando Zubin y Spring (1977) enuncian la Teoría de la Vulnerabilidad, pusieron las bases de uno de los desarrollos científicos más fecundos que han ocurrido en la esquizofrenia. Según estos autores, para que aparezca la enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Esta teoría posibilita la intervención psicológica en una enfermedad que parecía inabordable desde esta disciplina. El control del estrés aparecía como una forma de reducir la tasa de recaídas, o incluso evitar la aparición de la esquizofrenia.

    Leff, Kuipers, Berkowitz, Vaughn y Sturgeon (1983) afirman que los esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo y el crónico. Ambos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. Dentro del estrés crónico, se incluye la Emoción Expresada familiar (EE), el mejor predictor de recaída en esquizofrenia que se conoce, y que podría caracterizarse por un estilo comunicativo del familiar con el paciente esquizofrénico que, aunque no genere la enfermedad, influye en su curso.

    El planteamiento de esta cuestión surge cuando Brown (1959) observa, que un año tras el alta, el índice de recaídas de jóvenes esquizofrénicos era mayor en aquellos que volvían al hogar paterno que entre los que vivían solos o con algún hermano. Los datos no se explicaban totalmente por la severidad anterior de la enfermedad, ni por la duración de ésta, ni por las distintas condiciones clínicas tras el alta. La naturaleza y la frecuencia del contacto "cara a cara" del enfermo con sus padres parecía ser el causante de la recaída.

    Brown, Monck, Carstairs y Wing (1962) investigan este hallazgo. Se ocupan de las relaciones padres-hijo y de la identificación de éstas como factor etiológico de la esquizofrenia por parte de gran número de autores. Debe recordarse que, en estas fechas, predominaba una visión culpabilizadora de las familias como causantes de la enfermedad: La "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichmann (1948), el "doble vínculo" de Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956); o el "cisma marital de Lidz, Cornelison, Fleck y Terry (1957); entre otros. Sin embargo, ellos cuestionan que estas relaciones puedan ser la causa de la enfermedad, pues bien podrían ser su consecuencia.

    Estos autores parten de dos hipótesis: 1) El paciente que vuelve a un hogar en el que algún familiar muestre alta implicación emocional manifestará mayor deterioro que aquel cuyo hogar no muestre estas características y 2) aun cuando el paciente se encuentre a su vuelta tras el alta con este tipo de hogar, las recaídas pueden evitarse si el grado de contacto personal es bajo.

    Los resultados de su estudio muestran diferencias estadísticamente significativas en el deterioro de los pacientes, siendo mayor entre aquellos cuyos familiares puntúan alto en "implicación emocional" que en aquéllos cuyos familiares puntúan bajo en esta variable. Con esto queda confirmada la primera hipótesis del trabajo.

    Por lo que se refiere al tiempo de contacto "cara a cara" en el grupo de pacientes cuyos familiares son de alta "implicación emocional", los autores informan de diferencias significativas, cuando se toma como punto de corte 35 horas semanales, en el estado mental del paciente (peor estado mental cuando hay un contacto "cara a cara" superior a 35 horas por semana). Es decir, que la segunda hipótesis del trabajo también se confirma (pero sólo con los sujetos con un grado de deterioro conductual moderado o severo tras el alta).

    Para medir la "implicación emocional", los autores habían utilizado una serie de largas entrevistas semiestructuradas. Conscientes de la importancia de disponer de una medida operativa de este nuevo constructo, Brown y Rutter (1966) crean un instrumento fiable que mide las reacciones emocionales de los familiares de esquizofrénicos (Lemos, 1985). Se trata de una entrevista semiestructurada realizada al paciente y a su cónyuge juntos y por separado, que evaluaba aspectos semánticos y de comunicación no verbal con dos tipos de conductas: las "objetivas" y las "subjetivas". Las primeras se enfocan sobre las quejas del paciente, cuestiones sobre la vida diaria, relaciones con otros familiares, tareas domésticas, cuidado del hijo, ocio, relaciones sexuales, irritabilidad, comunicación entre la pareja, etc. Muchas de estas medidas son de frecuencia, con lo que su validación (comparando los informes del marido con los de la esposa) será más sencilla.

    Las conductas "subjetivas" serían:

- Crítica: número de comentarios críticos y severidad de éstos basada en la entonación.

- Insatisfacción: varias escalas sobre satisfacción en distintos aspectos del matrimonio: cuidado del hijo, relación con él, participación en las tareas domésticas, relaciones sexuales, economía...

- Hostilidad: se contabiliza como presente o ausente según sea evidente o no una actitud general de rechazo hacia la persona. Hostilidad sería una crítica generalizada a la persona por lo que es más que por lo que hace.

- Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpatía mostrada al hablar del enfermo.

    La validez de este material no puede hacerse por comparaciones entre los informes de cada uno de los componentes de la pareja puesto que surge espontáneamente y se refiere a estados internos.

    El tema quedaba planteado: la constatación de que "algo" en las relaciones familiares parece provocar la recaída en el esquizofrénico, que las relaciones familiares parecen influir sobre el curso y no ya sobre el origen de la enfermedad y que las características de la interacción familiar más ligadas al deterioro del enfermo estarían incluidas en el término "implicación emocional" (que en un principio, vagamente, podría incluir expresión de las emociones, hostilidad, insatisfacción, calidez o dominio entre los miembros de la familia, especialmente hacia el enfermo). El concepto de "implicación emocional" junto con la aparición del instrumento capaz de medirlo dejaba la situación perfectamente dispuesta para la publicación de dos estudios que podrían considerarse como el inicio de la Emoción Expresada tal y como hoy se conoce: el trabajo de Brown, Birley y Wing (1972) y el de Vaughn y Leff (1976a) en el que se replican los resultados del primero.

REVISIÓN DEL TEMA

Desarrollo y Evolución de la EE

    Brown et al. (1972) realizan un estudio en el que se describen por primera vez todas las medidas que componen la Emoción Expresada. El término "implicación emocional" se redefine de una forma más operativa y cambiará su nombre por el de "Emoción Expresada" (EE).

    Parten de la hipótesis de que la alta EE familiar puede causar recaídas en los esquizofrénicos independientemente de otros factores, como duración de la enfermedad o sintomatología.

    Depuran las escalas del instrumento presentado en Brown y Rutter (1966):

- Criticismo: Recuento de comentarios críticos (CC) en los que se muestra de forma clara y sin ambigüedad disgusto, resentimiento o desaprobación en relación con alguna persona del hogar. Los análisis efectuados llevan a los autores a situar en 7 comentarios críticos el punto de corte entre baja y alta EE.

- Hostilidad (H): Presente o ausente si existe o no rechazo de alguna persona como tal. Son críticas generalizadas basadas en el contenido de las verbalizaciones.

- Insatisfacción: Puntúan en una escala de 4 puntos las áreas de la vida familiar ya expuestas en Brown y Rutter (1966). Los análisis efectuados no la relacionaron con las recaídas ya que sólo correlaciona con ellas cuando la familia es de alta EE. Esto sugiere que la insatisfacción no es por sí misma causa de recaídas, por lo que no sería incluida en la confección del índice EE.

- Sobreimplicación emocional (Se): Se refiere tanto a los sentimientos expresados como a la conducta informada del entrevistado con respecto al paciente. Puntúa en una escala de seis puntos e implica sobreprotección, dramatización en exceso de los incidentes sin importancia, mostrar especial aflicción emocional durante la entrevista...

- Calidez: Puntuada sobre una escala de seis puntos basada en la afectividad "demostrada" al responder durante la entrevista sobre cualquier persona del hogar. Los análisis posteriores mostraron que la calidez tiene una relación con las recaídas en forma de "U": mayor tasa de recaídas con niveles mínimos y máximos de calidez. Esto se explica por la correlación que hay entre los distintos niveles con otras escalas: una calidez máxima correlaciona con sobreimplicación emocional, mientras que una calidez mínima correlaciona con criticismo. Esta escala, pues, no entró en el cómputo para obtener el índice EE.

    Finalmente, se establece el criterio de alta EE si alguno de los familiares del esquizofrénico alcanza todas o alguna de las siguientes puntuaciones: 7 o más CC, Presencia de H y 4 ó 5 puntos en Se.

    Se comprueba que la escala más efectiva es la de CC del familiar hacia el paciente, de tal forma que todos los análisis se podrían haber hecho utilizando solamente esta medida y los resultados serían idénticos. Por otra parte la alta EE del propio paciente fue muy pequeña y no se relacionó con la recaída.

    Los resultados muestran que recayeron el 58% de los pacientes cuya familia fue clasificada como de alta EE; frente al 16% de los de baja EE. Estas diferencias son significativas. Por otra parte, además de la alta EE familiar, correlacionan positivamente con la recaída las siguientes características del paciente: la sintomatología psicótica durante el ingreso, la conducta pasada, ser soltero, el aceptar voluntariamente el hecho de ser ingresado, la falta de medicación regular, el alto contacto social (contacto "cara a cara") e, incluso el ser varón. Si todas estas variables se controlan, la alta EE sigue provocando mayores recaídas por lo que la EE familiar parece ser una variable independiente de las demás.

    Como conclusión, estos autores afirman que la EE familiar es uno de los factores que causa las recaídas en los pacientes esquizofrénicos y que la tasa de éstas puede mitigarse con medicación regular (más efectiva en pacientes cuya familia es de alta EE) y con un contacto social reducido.

    Vaughn y Leff (1976a) confirman los resultados del trabajo de Brown et al. (1972), aunque introducen una serie de modificaciones, algunas de las cuales serán asumidas a partir de aquí por todos los trabajos futuros en este campo. Así, utilizan una versión abreviada de la entrevista familiar presentada en Brown y Rutter (1966) y utilizada en Brown et al. (1972) que posteriormente será conocida como CFI ("Camberwell Family Interwiew" o Entrevista Familiar de Camberwell) y utilizada como instrumento prototipo para medir la EE. Una descripción detallada de esta entrevista y de sus escalas aparece en Vaughn y Leff (1976b). En cuanto al índice EE también presentan algunas modificaciones, como la de excluir la escala de "Hostilidad" por considerarla de poco valor predictivo por sí sola respecto a las recaídas, ya que no aparece si no va ligada a alto número de CC. Por otra parte, reduce el punto de corte de los CC de 7 a 6, puesto que discrimina mejor entre alta y baja EE y, finalmente, sitúan en 3 o más la puntuación criterio para sobreimplicación emocional. Estas últimas modificaciones han sido aceptadas en diferente grado. Así, en el estudio de California (Falloon, Boyd, McGill, Razani, Moss y Gilderman, 1982) y en el de Hamburgo (Köttgen, Sönnichsen, Mollenhauer y Jurth, 1984), o en el trabajo de Miklowitz, Goldstein y Falloon (1983), se utiliza este mismo criterio en cuanto que no contabilizan la hostilidad y sitúan el punto de corte de los CC en 6. Sin embargo el estudio de Pittsburgh (Hogarty et al. 1986), los dos de Camberwell (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries y Sturgeon, 1982 y Leff, Berkowitz, Shavit, Strachan, Glass y Vaughn, 1989), el de Salford (Tarrier et al. 1988), el de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a) o los trabajos de Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983), Parker, Johnston y Hayward (1988) o Linszen, Dingemans, Nugter, van der Does, Scholte y Lenior (1997) respetan el punto de corte de 6 CC pero la hostilidad se incluye en el índice EE. Otros estudios establecen su propio punto de corte para los CC que no tienen nada en común con los anteriormente expuestos, por ejemplo Moline, Singh, Morris y Meltzer (1985), lo sitúan en 9 CC y Montero, Gómez-Beneyto, Ruiz, Puche y Adam (1992) consideran que una familia es de alta EE cuando muestren al menos 4 CC. Finalmente, la mayoría de los trabajos citados aceptan como criterio en la sobreimplicación emocional 3 o más puntos, aunque el estudio de Pittsburgh conserva el nivel de 4 ó 5 puntos y el de Andalucía modifica la puntuación de esta escala evaluándola en función de la presencia o ausencia de sus componentes (sobreprotección o manifestaciones emocionales intensas o autosacrificio y deseperanza). Otras diferencias respecto al estudio de Brown et al. (1972), son la realización únicamente de la entrevista familiar por separado (ya no se hará la "todos juntos") y con el entrevistado solo, sin más compañía que la del propio entrevistador (estas aportaciones sí han sido totalmente aceptadas por los demás estudios).

    Los resultados confirman que la alta EE se relaciona con una mayor tasa de recaídas (48% de recaídas en alta EE frente a 6% en baja EE). También encuentran un mayor valor predictivo de los CC y confirman el efecto protector de la medicación y del contacto social reducido en hogares de alta EE.

SITUACIÓN ACTUAL

Relación de la EE con la recaída

    Tras estos primeros trabajos, altos niveles de EE familiar se han encontrado repetidamente como predictores de tasas de recaídas en pacientes esquizofrénicos de 9 a 12 meses tras el alta hospitalaria. Un ambiente familiar estresante constituye un estresor ambiental por lo que el riesgo de recaída aumenta cuatro veces aproximadamente en los pacientes que vuelven a un ambiente familiar con altos niveles de EE. Leff y Vaughn (1985) resumen esos hallazgos y los consideran convenientemente replicados.

    Algunos de los estudios que replican los resultados de los trabajos de Brown et al. (1972) y Vaughn y Leff (1976a) pueden observarse en la tabla 1.

Figura 1
Estudios que muestran relación recaída

    Frente a estos estudios, aparecen otros que no encuentran esa mayor tasa de recaídas cuando la familia es de alta EE:

- Köttgen et al. (1984). Estudio de Hamburgo. Es un programa de intervención familiar que utilizó como grupos controles uno de alta EE y otro de baja; los porcentajes de recaídas en estos grupos tras nueve meses de seguimiento fueron 50% en el de alta EE y 55% en el de baja. Este trabajo ha sido criticado en su metodología por Vaughn (1986) o por Barrowclough y Tarrier (1990).

- MacMillan, Gold, Crow, Johnson y Johnstone (1986). En un principio, sus datos apuntan en la dirección esperada: recaen el 63% de los sujetos cuyas familias eran de alta EE y el 39% de los de baja. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el cumplimiento irregular de la medicación tras el alta por parte de algunos sujetos y la distinta duración de la enfermedad entre los pacientes antes del ingreso, no se encuentran diferencias significativas entre las tasas de recaídas de alta y baja EE. Precisamente esas son las principales críticas metodológicas que a este trabajo le han hecho Vaughn (1986) y Kuipers y Bebbington (1988).

- Dulz y Hand (1986) informan de la recaída del 58% de los sujetos cuyas familias eran de alta EE y del 65% de los de baja. Vaughn (1986) critica este trabajo, pues no todos los pacientes volvían a su casa tras el alta, lo que en opinión de Straube y Oades (1992) podría explicar, al menos en parte, estos resultados.

- Parker et al. (1988) tampoco encuentran una mayor tasa de recaídas entre los sujetos cuyas familias son de alta EE respecto a quienes lo son de baja (48% y 60% respectivamente). Una posible explicación para estos resultados podría estar en la forma de evaluar las recaídas durante el seguimiento: hay una evaluación del estado clínico del sujeto un mes tras el alta y de nuevo es evaluado tras el período de seguimiento. Es decir, dos evaluaciones en ocho meses, con lo que el sujeto tendría tiempo sobrado de tener al menos una recaída tras la primera evaluación y de recuperarse hasta el punto de no mostrar síntomas de ella durante la segunda evaluación. Los propios autores reconocen esta cuestión pero se justifican afirmando que este es el mismo método utilizado por Brown et al. (1972) y por Vaughn y Leff (1976a) y que ellos sí encuentran predictivo el nivel de EE sobre las recaídas. Otro punto débil en la metodología del estudio es el hecho de que algunos de los pacientes que tras el alta vuelven a su casa, lo hacen a unos alojamientos independientes y aislados del resto de la familia. Los autores sólo mencionan este hecho sin profundizar en él, pero en realidad es como si estos esquizofrénicos tras el alta no volviesen al hogar familiar, puesto que en realidad viven solos. Esto quizá podría interferir disminuyendo la tasa de recaídas sobre todo en los sujetos con familia de alta EE, ya que esta situación sería semejante a un contacto social reducido.

- Ni Barrelet, Ferrero, Szigethy, Giddey y Pellizer (1990) ni Stirling et al. (1991) encuentran efecto de la EE sobre las recaídas en esquizofrénicos en su primer episodio. Por este motivo Linszen et al. (1997) separaron de su muestra aquellos sujetos que presentaban su primera admisión, aunque estos autores sí encontraron que la alta EE familiar era predictor de la recaída. No obstante, dado que el diagnóstico de la esquizofrenia requiere el cumplimiento de un criterio temporal, al menos seis meses de duración en el DSM-IV (APA, 1995) y que los sujetos que participaron en los estudios de Barrelet et al. (1990) y Stirling et al. (1991) sufrían todos su primer episodio, es probable que hubiese algunos que no fuesen realmente esquizofrénicos. El trastorno esquizofreniforme es menos frecuente que la esquizofrenia (0'2% de prevalencia) pero un tercio de los sujetos que lo padecen se recuperan totalmente. Por otra parte, el trastorno esquizoafectivo, también menos frecuente que la esquizofrenia, tiene un curso mejor que el de ésta (todos los datos tomados del DSM-IV). Un mayor número de estos sujetos en el grupo de alta EE podría sesgar los datos reduciendo la tasa de recaídas en dicho grupo. En el trabajo de Brown et al. (1972) en el que dividió la muestra de esquizofrénicos en esquizofrenia definitiva, posible esquizofrenia y esquizofrenia dudosa, los que sufrieron más recaídas fueron los del primer grupo.

    Como se ve, existe aún controversia sobre la relación EE-recaída, aunque Linszen et al. (1997), en una revisión de varias investigaciones que estudian esta relación, informan de que la mayoría de ellas la confirma.

    Por otra parte, cabe señalar que el hecho aislado de pertenecer a una familia de alta EE no le garantiza al esquizofrénico una recaída segura. De los trabajos aquí expuestos se desprende que poco menos de la mitad de esquizofrénicos con una familia de alta EE no recaerá durante el período de seguimiento. Este porcentaje es lo suficientemente amplio como para que algunos estudios (independientemente de las críticas que puedan haber recibido) no encuentren el efecto que buscaban.

    Pese a esto, el nivel de EE familiar es hoy el mejor predictor de la recaída en esquizofrenia (Leff y Vaughn, 1985). De hecho, la importancia de esta variable no está simplemente en la predicción de recaídas sino en que la alta EE familiar posiblemente cause la recaída en el enfermo (Brown et al. 1962). De esta forma, la EE adquiere un valor heurístico añadido: si una alta EE provoca recaídas, disminuir el nivel de EE conllevará una reducción en la tasa de recaídas.

    En esta hipótesis se basan la mayoría de los actuales programas de intervención familiar en esquizofrenia, los cuales, si bien no son demasiados, su eficacia parece incontrovertible (Obiols y Obiols, 1989). Como ejemplo de dichos programas podría citarse el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a), realizado con una muestra de 26 familias todas ellas de alta EE (15 en el grupo experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones semanales (15 psicoeducativas sobre conocimientos acerca de la enfermedad en grupos de cinco familias sin el enfermo y 15 de intervención individualizada con cada familia por separado e incluyendo al enfermo) y alcanzando los objetivos de reducir la EE y el estrés familiar y aumentar los conocimientos sobre la enfermedad, mostró una menor tasa de recaídas en el grupo experimental (20%) que en el control (63'3%).

    No obstante, excepto el de Salford (Tarrier et al. 1988), ningún otro estudio consigue reducir la EE significativamente pese a disminuir la tasa de recaídas.

Relación de la EE con otras variables

    A modo de validación del constructo de la Emoción Expresada (EE), y ya desde el principio, se pretendieron encontrar factores que, relacionados con la EE y/o con la recaída, explicasen por qué no recaen algunos pacientes cuyas familias sí tienen alta EE; o qué factor es el más importante dentro de las recaídas; o si la EE, finalmente, fuese un factor dependiente de otros y, por lo tanto, sin valor por sí mismo para producir la recaída. A continuación se mencionan los intentos de relacionar la EE y la recaída con diferentes variables:

    Brown y Birley (1968) implican la ocurrencia de Acontecimientos Vitales (AV) con el comienzo y la aparición de recaídas en esquizofrenia. En un estudio retrospectivo encuentran que tres semanas antes de la recaída, se acumulan los AV, aunque la tasa total no variase entre el grupo control y el experimental. Es decir, que aun teniendo ambos grupos el mismo número de AV, la concentración temporal de estos hacía que el sujeto recayese en tres semanas. Otros estudios retrospectivos han apoyado estos resultados, sin embargo, la memoria de estos pacientes puede afectar los datos. Ventura, Nuechterlein, Lukoff y Hardesty (1989) intentan corroborar estos efectos mediante un estudio prospectivo. Encuentran que el mes anterior a la recaída es significativamente mayor en número de AV que el segundo mes anterior a la recaída y que el propio mes de la recaída. Por otra parte, el mes anterior a la recaída muestra mayor concentración de AV que ese mismo mes en los pacientes que no recaen. Es decir, se confirma que un mes después de sufrir una acumulación de AV, se produce la recaída (relación que ya daban por segura Anderson, Reiss y Hogarty, 1986).

    Fueron Brown et al. (1972) los primeros en relacionar los AV con la alta EE y con la recaída. Para estos autores el enfermo esquizofrénico es extremadamente sensible al ambiente social, por lo que el nivel de activación psicofisiológica es fácilmente desbordado por aquel. El hecho de convivir con un familiar de alta EE es suficiente para que el esquizofrénico aumente su nivel de activación durante largo tiempo. Si en este período de sobreactivación se produce un AV, se provocará la recaída. Leff y Vaughn (1980) encuentran que los AV son más frecuentes tres meses antes de la recaída en los pacientes no medicados regularmente cuyas familias son de baja EE que en los de alta EE. Es decir, que los sujetos cuyas familias son de baja EE necesitan mayor número de AV para recaer que los de alta EE.

Leff et al. (1983), basándose en la teoría de la vulnerabilidad a la esquizofrenia de Zubin y Spring (1977) afirman que los esquizofrénicos son vulnerables a dos tipos de estrés: el agudo, representado por los AV y que actuaría como precipitante y el crónico cuyo principal agente sería la EE familiar. Estos dos tipos de estrés son equivalentes en sus efectos sobre el paciente. De ambos, por separado, puede protegerse el enfermo por medio de la medicación; pero no de la combinación de los dos, puesto que AV y EE son aditivos en sus efectos haciendo que el esquizofrénico recaiga. Estos datos fueron confirmados por Ventura, Nuechterlein, Hardesty y Gitlin (1992) en un trabajo prospectivo.

    Brown et al. (1972) fueron los primeros en establecer una primera relación entre el aislamiento social de los familiares del esquizofrénico y la EE. Para estos autores, los familiares más aislados socialmente mostraban menor tolerancia a los síntomas del enfermo porque dependen de él como soporte emocional; mientras que un número mayor de contactos sociales del familiar, o más personas conviviendo en la casa disminuiría esta dependencia hacia el paciente, haciendo que se reduzca la EE.

    En lo que se refiere a las características emocionales de los familiares de los esquizofrénicos, Vaughn (1977) analiza los contenidos de los comentarios críticos expresados por los familiares respecto al paciente, encontrando que las familias de alta EE poseen menor capacidad de afrontamiento de crisis, se muestran más preocupadas y angustiadas, recalcan el impacto del episodio psicótico más sobre sí mismas que sobre el paciente y culpabilizan al enfermo de su comportamiento, no considerando que los cambios en su conducta sean consecuencia de "algo", sino más bien una intensificación de defectos previos. Por el contrario, las familias de baja EE muestran una mejor disposición hacia el enfermo, pues son más tolerantes, afrontan los incidentes con más calma y consideran que la conducta del paciente es debida a la enfermedad, atribuyendo los problemas que puedan surgir por su causa a ella. En este sentido Brewin, MacCarthy, Duda y Vaughn (1991) encuentran que los familiares con criticismo y hostilidad realizan atribuciones con menos elementos causales, más personales, más internas y de mayor control del paciente que las realizadas por los familiares con sobreimplicación emocional o con baja EE. Finalmente, Sanger (1997) indica que los familiares de alta EE tienden a ser socialmente osados, extravertidos, ansiosos, vigilantes, orientados hacia el grupo e independientes, mientras que los familiares de baja EE tienden a ser reservados, introvertidos, relajados, acomodaticios y confiados.

    Por último, señalar que en el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a ), se han encontrado relaciones entre todas y cada una de las siguientes variables: el grado de conocimientos sobre la enfermedad por parte de la familia, el nivel de estrés familiar, la tasa de recaídas y la EE. Es decir, aquellas familias que, tras la intervención, mostraban menor EE, menor nivel de estrés y mayor grado de conocimientos sobre la enfermedad eran las que sufrían menor tasa de recaídas (aunque la relación de la EE con la recaída parece independiente de las demás variables).

    En lo referente al Estilo Afectivo de los familiares de los esquizofrénicos, Doane, Falloon, Goldstein y Mintz (1985) encuentran relación entre un Estilo Afectivo (EA) negativo y recaídas. Años antes, Falloon, Boyd, McGill, Strang y Moss (1981) intentan comprobar si existen características de los familiares que estén relacionadas con la EE. Para ello utilizan una medida del EA presentada por Doane, West, Goldstein, Rodnick y Jones (1981) en la que se evalúa criticismo (benigno o destemplado), inducción al paciente a la culpabilidad e intrusión. Esta medida se aplica en tareas de discusión familiar. Encuentran que el intrusismo durante la tarea (por ejemplo decirle al paciente qué siente, qué piensa o qué le motiva) se relaciona con altas puntuaciones en sobreimplicación emocional; mientras que hacer observaciones críticas durante la tarea se relaciona con un mayor número de comentarios críticos. Miklowitz, Goldstein, Falloon y Doane (1984) replican estos resultados.

    Valone, Norton, Goldstein y Doane (1983) utilizan una muestra de adolescentes no psicóticos pero considerados de riesgo para desarrollar esquizofrenia y trastornos asociados. Los autores no están de acuerdo con que si un familiar es de alta EE toda la familia sea declarada de alta EE (como tradicionalmente se viene haciendo), pues al tener en cuenta si las familias eran duales de alta EE (tanto el padre como la madre lo eran), duales de baja EE (ambos cónyuges lo son) o mixtas (uno de alta EE y otro de baja) se dieron distintos tipos de EA que diferenciaron el grupo mixto del dual de alta EE: Las familias duales de alta EE mostraban mayor criticismo tanto benigno como destemplado, mientras que las familias mixtas mostraban criticismo benigno pero no destemplado. Los autores concluyen que el progenitor de alta EE aumenta el criticismo benigno, pero la presencia del de baja EE inhibe el destemplado.

    Respecto a variables como el sexo de los enfermos, los datos no son concluyentes. En el estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a) se encuentra una correlación estadísticamente significativa entre la alta EE y el hecho de que el enfermo sea varón. Esto no parece ser un artefacto, pues también informan de diferencias entre sexos Brown et al. (1972), Hogarty (1985) y Dawson, Nuechterlein, Schell y Mintz (1992); aunque no se encuentren en Vaughn y Leff (1976a). La posible interpretación no parece clara, sin embargo, cabe sospechar un componente cultural que explique parte de los datos: quizás las familias hubiesen depositado mayores esperanzas en los hijos varones (realización de estudios universitarios, continuar con el negocio familiar...) que se ven frustradas con la aparición de la enfermedad, con lo que mostrarían mayor nivel de EE. Posiblemente, en las familias en las que no exista esta disparidad de expectativas no se mostrarían diferencias entre sexos en el nivel de EE.

    En cuanto al aislamiento social del paciente, Brown et al. (1972) encuentran que es protector pero advierten que si este aislamiento es excesivo, puede provocar un retroceso en el desarrollo de la enfermedad. Dean y Lin (1977) encuentran, sin embargo, que el aislamiento correlaciona con las recaídas, aunque señalan que no es la causa de ellas sino su consecuencia. Para estos autores la falta de apoyo social aumenta la vulnerabilidad frente a los estresores ambientales (de esta forma explican el mejor pronóstico de la enfermedad en ambientes rurales, ya que hay mayor acceso al apoyo social en dicho ambiente). También Anderson et al. (1986) encuentran relación inversa entre la amplitud de la red de apoyo social y la recaída.

    El efecto beneficioso de un bajo contacto "cara a cara" (inferior a 35 horas semanales), en familias de alta EE, parece contradecir las relaciones encontradas entre aislamiento social y recaída, pues en este caso el contacto social reducido no sólo no provoca la recaída sino que la previene. Esta disparidad podría ser explicada teniendo en cuenta que lo contrario de aislamiento no es un contacto social elevado sino un apoyo social elevado. Los enfermos cuyos familiares son de alta EE no reciben de ellos apoyo social sino críticas, hostilidad y emociones exageradas de protección, culpabilización, aflicción... con lo que tener un contacto elevado con ellos lo único que garantiza es una fuerte dosis de estos factores y un aumento de posibilidades de recaer, en absoluto una protección. Sin embargo, cuando la familia es de baja EE asegura al paciente un ambiente más benévolo de tolerancia y calma, con lo que un contacto elevado con este tipo de familias sí garantiza un elevado apoyo social y es un antídoto contra los efectos del aislamiento previniendo la recaída

    Por otra parte, una serie de estudios con sujetos hispanos, no encuentran el efecto protector del bajo contacto "cara a cara" ante las recaídas. Estos estudios son el de Jenkins et al. (1986) y el de Karno et al. (1987), ambos con mejicanos en el sur de California, y el de Gutiérrez et al. (1988) y el de Lemos y Muñiz (1989) ambos con españoles. Para estos últimos autores las familias mejicanas son más numerosas que las anglosajonas, por lo que la actitud de alta EE de uno de los familiares hacia el paciente puede verse amortiguada y compensada por la que tomen el resto de los familiares. Esto quizá sea válido para las familias mejicanas, pero no lo es para las españolas, muy semejantes en el número de sus componentes a las anglosajonas. Otra explicación apuntada, esta más aplicable también al caso español, es que las familias mejicanas tienen un mayor nivel de intercambio emocional entre sus miembros, por lo que la disminución del contacto entre ellos sería tomado como una retirada de atención o incluso como indiferencia de la familia hacia el paciente, algo culturalmente atípico y posiblemente percibido por el enfermo como un elemento perturbador emocional.

    Respecto a las características clínicas de los pacientes y su relación con el nivel de EE familiar, Brown et al. (1972), y Vaughn y Leff (1976a) no encontraron relación entre estas variables. Ante estos datos, Miklowitz et al. (1983), que investigaron las posibles interacciones de estas dos variables, confirman lo encontrado en los estudios anteriores, sin embargo, cuando los enfermos con familias de alta EE se dividían en función de la medida que más predominase en el índice EE (criticismo –CC- o sobreimplicación emocional –Se-) los autores sí encontraban diferencias referentes a la sintomatología de los enfermos: el grupo con mayor Se mostraba peor ajuste premórbido, más síntomas residuales tras el alta y peor pronóstico que el grupo con predominio de CC.

    En este mismo contexto, dentro del estudio de Andalucía (Muela y Godoy, en prensa-a), no se encuentran relaciones entre la EE y ninguna de las variables relacionadas con el estado clínico de los pacientes, sin embargo, sí se obtienen correlaciones estadísticamente significativas entre la hostilidad y la duración de la enfermedad y entre la hostilidad y el número de ingresos anteriores. Es decir, que los pacientes que más tiempo llevan enfermos y los que más veces han sido ingresados son los que sufren mayores muestras de hostilidad por parte de sus familias. No obstante, dado el escaso número de sujetos hostiles en el citado estudio y la ausencia de precedentes en la literatura sobre esta relación, estos datos deben tomarse con cautela.

    En referencia al deterioro del paciente tanto conductual como laboral previo al ingreso. Brown et al. (1972) encontraron que los dos factores por separado correlacionan con la recaída, aunque la EE se relaciona independientemente con la recaída mientras que esos factores se asocian a la recaída sólo por su relación con la EE. Vaughn y Leff (1976a) confirman estos resultados comprobando que tampoco por separado tienen ninguna capacidad predictiva si no se asocian con la EE.

    El cumplimiento de la medicación está relacionada con las recaídas (Hogarty, Goldberg y Schooler, 1974; Hogarty, Goldberg, Schooler y Ulrich, 1974; Hogarty, Schooler, Ulrich, Mussare, Ferro y Herron, 1979) e, incluso, la actitud positiva ante la medicación se considera una variable que debilita la influencia del estrés ambiental (Lemos y Muñiz, 1989). La relación de la medicación regular con la EE y con el contacto "cara a cara" es presentada en el trabajo de Vaughn y Leff (1976a) tomando los datos de su propia muestra y uniéndolos a los del trabajo de Brown et al. (1972). En los resultados se observa que, en familias de alta EE, los efectos conjuntos de la toma regular de fármacos y un contacto social reducido anulan la influencia negativa de la alta EE. Por otra parte, entre familias de alta EE, la toma de medicación protege, aunque no totalmente, de los efectos del contacto social elevado.

    Por lo que se refiere a la activación psicofisiológica de los esquizofrénicos, se sabe que estos pacientes tienen un nivel de activación autónomo más alto que los controles y, además, aproximadamente el 50% de ellos reacciona de forma intensa ante un estímulo y a menudo no logran habituar, como si el estímulo fuese nuevo en todas las presentaciones de éste, mientras que el otro 50% es "no respondiente", asociándose a estos últimos un mayor retraimiento y desorganización cognitiva (Anderson et al. 1986; Obiols y Obiols, 1989; Straube y Oades, 1992). Los "respondientes" pero de habituación lenta ocupan su capacidad de procesamiento indiscriminadamente tanto con informaciones relevantes como no relevantes mientras que los "no respondientes" no logran suficiente capacidad de procesamiento (Dawson y Nuechterlein, 1984; Nuechterlein y Dawson, 1984). En otras palabras, los primeros tienen dificultades en la "calidad" del procesamiento y los segundos en la "cantidad" de éste. Referente al nivel de EE familiar, Tarrier, Vaughn, Lader y Leff (1979) utilizando una muestra de pacientes en remisión con familias de alta y baja EE y usando como medida de la activación de los pacientes el incremento del número de respuestas no específicas de conductancia dermal (RneCD), someten a los sujetos a un experimento en su propia casa, con tres sesiones idénticas en el que se les mide el número de RneCD durante 30 minutos, de los cuales los 15 primeros el sujeto se encuentra solo con el experimentador, pero en la segunda mitad entrará en la habitación un familiar bien de alta o bien de baja EE. La activación autónoma es mayor en los esquizofrénicos (tanto si su familiar es de alta EE como de baja) que en los controles, además, aumenta cuando los esquizofrénicos están en presencia del familiar de alta EE en comparación a cuando están solos o a cuando el familiar es de baja EE. Por otra parte, en el grupo control se observa una tendencia decreciente en el número de RneCD a lo largo de los 30 minutos (habituación) con un sólo pico en el minuto 15 cuando entra el familiar. En los otros dos grupos no hay habituación durante los primeros 15 minutos, pero en el grupo de baja EE se produce un decrecimiento gradual de las RneCD durante la segunda mitad, cosa que no ocurre en el grupo de alta EE. Estos resultados no fueron replicados en el laboratorio. Tampoco se repitieron en las demás sesiones. Los autores comprobaron que antes de la primera sesión, casi la mitad de los sujetos esquizofrénicos habían tenido un acontecimiento vital (AV) mientras que antes de las otras dos sesiones no se había producido ningún AV entre los sujetos. Esto puede indicar que los AV pueden ser factores mediadores de la respuesta fisiológica del sujeto ante su familiar al aumentar su nivel de activación.

    Sturgeon, Turpin, Berkowitz, Kuipers y Leff (1984) trataron de replicar estos resultados utilizando una muestra de esquizofrénicos agudos hospitalizados con elevado contacto "cara a cara" y divididos en dos grupos: alta EE y baja EE. A diferencia de ésta, la muestra de Tarrier et al. (1979) la componían remitidos que ya estaban en sus casas y no se controló el contacto "cara a cara". Los resultados de este segundo estudio no son muy diferentes en el grupo de baja EE a los encontrados por Tarrier et al. (1979), pero en el grupo de alta EE, si bien tampoco encuentran habituación de la respuesta, comprueban que el número de RneCD es casi dos veces superior al del grupo de baja EE, aunque Tarrier et al. (1979) no encontraron diferencias entre los grupos de alta o baja EE antes de la entrada del familiar. Los autores establecen 6 RneCD al minuto como punto de corte para dividir a los sujetos y se encuentran con que de esta forma clasifican correctamente al 87% de los sujetos entre los de alta EE familiar y los de baja.

    Tarrier y Turpin (1992) realizan una revisión de estudios intentando encontrar apoyos a su hipótesis de partida: la hiperactivación autonómica es un posible factor mediador entre la recaída y las influencias psicosociales, ya sean Acontecimientos Vitales o Emoción Expresada. Dicha hipótesis ya había sido enunciada en Clemens y Turpin (1992) y Turpin, Tarrier y Sturgeon (1988). De los estudios que revisan, concluyen que la hiperactivación del paciente está relacionada con la alta EE familiar, que ante un familiar de baja EE la activación va disminuyendo paulatinamente (en enfermos en remisión estos efectos son menores) y que la reacción del paciente ante el familiar es motivada por un efecto global del familiar más que por una conducta específica de éste. También afirman que los AV aumentan la activación en el paciente haciéndolo más reactivo a otras influencias ambientales y que la activación autonómica se relaciona con la recaída de forma independiente de la EE.

CONCLUSIONES

    Parece ser que la EE es independiente de casi todos los factores con los que se ha relacionado y que se afirma como el mejor predictor de la recaída. Incluso se ha investigado en otras psicopatologías (O’Farrell, Hooley, Fals y Cutter, 1998; Vaughn y Leff, 1976a) o en otras culturas distintas a la anglosajona (Barrelet et al. 1990; Hashemi y Cochrane, 1999; Jenkins et al., 1986; Karno et al. 1987; Lemos y Muñiz, 1989; Montero, Gómez-Beneyto, Ruiz, Puche y Adam, 1992; Phillips y Xiong, 1995; Tanaka, Mino e Inoue, 1995), llegándose en la mayoría de ellos a resultados similares.

    La EE tiene un gran valor en el campo de la esquizofrenia, no sólo por ser el mejor predictor de recaídas, sino también, por permitir una intervención psicológica directa en la familia del esquizofrénico: reduciendo el nivel de EE se consigue una mejoría del enfermo (sufre menos recaídas) y un mejor clima emocional familiar (disminuyen las críticas, la hostilidad y la sobreimplicación emocional). La aparición de este constructo de tan gran potencial heurístico puede considerarse como la segunda revolución en el tratamiento de esta enfermedad tras el surgimiento de los neurolépticos.

    Como conclusiones se pueden presentar las siguientes:

- La EE se muestra como el mejor predictor de recaída en esquizofrenia.

- La EE no es consecuencia de la esquizofrenia pues se ha detectado en las familias antes de la aparición de la enfermedad.

- La toma regular de medicación protege al paciente contra la alta EE de su familia, aunque los fármacos se muestran incapaces de evitar la recaída cuando se unen a la EE otras variables (como los Acontecimientos Vitales estresantes) que por sí solas también podrían ser controladas con la medicación. Ante estos casos la mejor protección es la combinación de terapia psicosocial y farmacológica.

- Otro tipo de protección contra el efecto negativo de la alta EE es el contacto social reducido. Esta protección no se ha encontrado en familias hispanas, posiblemente porque en ese contexto cultural toda disminución del contacto social familiar sea percibido por el paciente como alejamiento y rechazo. Como protector, mejor que el aislamiento social que evite la alta EE familiar, se postula el apoyo social tras la disminución de la alta EE.

- No se han encontrado correlaciones que hayan podido ser contrastadas por todos los estudios entre la EE y otras variables en la generación de recaídas (como el ser varón), y aunque otras variables (como el estrés familiar, el grado de conocimientos sobre la enfermedad por parte de la familia o el deterioro conductual y laboral del paciente previo al ingreso) muestran correlaciones con la EE y la recaída, la EE se relaciona con las recaídas independientemente, mientras que estas variables dependen de la EE en su relación con la recaída.

- La EE ha probado su independencia frente a otras variables, sin embargo, las distintas dimensiones componentes de la EE sí que han mostrado correlacionar con algunas de esas variables (la hostilidad con la duración de la enfermedad y con el número de ingresos previos o la sobreimplicación emocional con un peor ajuste premórbido y con un mayor número de síntomas residuales).

- La activación autonómica aparece como un factor mediador entre la recaída y las influencias psicosociales como los Acontecimientos Vitales o la EE.

    Finalmente, no se debe pensar que en el estudio de la EE todo está ya cerrado y concluido. Hay al menos tres puntos que merecen seguir estudiándose:

- La medida. La forma tradicional de medir la EE (a través de la CFI) además de ser excesivamente larga (aproximadamente hora y media), se muestra complicada ya que es necesario un entrenamiento previo del evaluador tanto para pasar la entrevista como para valorar los comentarios, que han de ser evaluados por varios jueces. Todo esto la hace poco operativa en la práctica clínica. Un intento de superar estos inconvenientes sería utilizar una medida más corta, más fácil de pasar y de evaluar como la Muestra de Habla de Cinco Minutos empleada, entre otros, por Muela y Godoy (en prensa-b).

- El punto de corte. No sólo resulta artificioso (por ejemplo en CC se han utilizado como criterios 4, 6, 7 ó 9 comentarios críticos) sino además teóricamente problemático (si el punto de corte es 6 CC, ¿por qué va a ser más parecida a una familia que muestre 6 CC una que presente 18 a otra que sólo tenga 5?).

- La preponderancia de unas dimensiones sobre otras. En algunos estudios son los CC los más significativos, en otros la Se. Un intento de profundizar en este tema puede verse en Muela y Godoy (en prensa-c).

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