VOLUMEN: 5 NÚMERO: 11-12
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5 NÚMERO: 11-12
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL DEPORTE: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS
Miguel Tobal, F.
Martín Díaz. M.D.
Legido Arce, J.C.
Los principales trastornos de la alimentación que se producen en el deporte son: la Anorexia y la Bulimia Nerviosas.
HISTORIA
Desde antiguo, en la historia de nuestra
cultura, y recogido abundantemente tanto de forma escrita como iconográfica,
encontramos conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las últimas décadas
y sólo en los países más desarrollados, comer suficientemente ha sido el
privilegio de unos pocos. El sobrepeso era signo de salud, belleza y poder.
Quizás por esta razón, en la antigüedad los banquetes, donde se comía y bebía
con exageración, tuvieron antes que social un marcado carácter sagrado; durante
estos ágapes el vómito era un remedio usual para reiniciar la comilona.
Historia de la Anorexia Nerviosa
Según los escritos antiguos, es posible que el fenómeno de la emaciación, es decir, del adelgazamiento morboso, con anorexia en la mujer y sin causa orgánica aparente, ha sido observado desde el inicio de la medicina. Así, Soranos entre los años 98-138, describe la amenorrea y la anorexia en la mujer. Galeno, en el año 155, describe un cuadro de emaciación en el que la paciente es incapaz de comer (Saldaña, 1994).
En el siglo IX un monje de Monheim (Baviera) refiere la milagrosa historia de la joven Friderada, que se curó en el santuario de Santa Walpurgis de una extraña enfermedad. Tras un periodo de apetito voraz, Friderada rechaza los alimentos sólidos y vomita los productos lácteos que ingiere, al poco tiempo deja por completo de comer; llevada al santuario es curada milagrosamente por Santa Walpurgis (Habermas, 1986).
En el mundo árabe encontramos referencias relacionadas con la anorexia. En el siglo XI, Avicena hace la descripción de la enfermedad del joven príncipe Hamadham, que está muriendo por negarse a comer, preso de una intensa melancolía; esta descripción se considera la primera relativa a la anorexia en un texto médico, aunque probablemente sea secundaria a un cuadro depresivo (Sours, 1980).
Las primeras referencias escritas en términos clínicos corresponden al siglo XVI (Laudon, 1980), en esta época comienzan a aparecer datos sobre personas que presentan una importante inanición, sus conductas restrictivas con la alimentación son vistas como anómalas, socialmente alteradas, y sin justificación religiosa. Al parecer, la existencia de estas pacientes y los motivos por los que se da esta inanición despiertan la curiosidad del público, perplejo ante la posibilidad de que existan personas que pueden sobrevivir sin alimentarse (Turón, 1997).
En 1667, Marthe Taylor, una joven de Debyshire presenta un cuadro de inanición autoprovocado. Es visitada no sólo por médicos, sino también por nobles y clérigos. El cuadro se inicia a los 11 años, cuando presenta una parálisis tras una caída, al poco tiempo se repite la parálisis, esta vez acompañada de melancolía y delirios. De nuevo recuperada presenta una persistente tos que le impide dormir y pasa las noches leyendo las Sagradas Escrituras. Más tarde, Marthe presenta amenorrea, restringe la alimentación y vomita lo poco que come. Según Robins en 1668 y Reynolds en 1669 (citados por Silverman, 1986), la paciente pasó más de un año subsistiendo con bebidas azucaradas. Se dijo que, en ese tiempo, miss Taylor no orinó ni defecó.
Richard Morton, socio del Real Colegio de Médicos de Inglaterra (1689), publicó el libro Phthisiologia, seu Exercitationes de phthisis, donde se realiza la primera descripción de la anorexia nerviosa con gran precisión (Silverman, 1985).
En los años posteriores se describen distintos cuadros anoréxicos y se catalogan como: atrofia nerviosa (Whytt, 1764) o delirio hipocondríaco (Marcé, 1860). Ambos autores son citados por Turón (1997).
En 1873, Gull en Londres y Lassègue en París, consideran la histeria como causa del trastorno y la denominan: anorexia histérica (Lassègue) y apepsia histérica (Gull).
El cuadro descrito por Gull y Lassègue es muy parecido al que observamos en la actualidad, sin embargo, en los últimos cien años, la interpretación etiopatogénica ha sido bien diferente. Tras un periodo en el que la mayoría de los autores consideraban las causas de la anorexia de origen nervioso, Simmonds (1914) describe la caquexia hipofisaria y abre paso a las teorías que suponen la anorexia de origen panhipopituitario. Hay que esperar hasta 1938 para que Sheehan demuestre que la anorexia nerviosa es muy diferente a la caquexia hipofisaria, que es de origen isquémico.
Surgen a principios del siglo XX las hipótesis psicológicas, protagonizadas por el movimiento psicoanalítico, por las que según Freud, la anorexia se debía a una forma de neurosis relacionada con la pérdida de la libido, manifestándose a través de una conversión histérica.
Desde los años sesenta, y sobre todo desde los setenta, se han multiplicado los trabajos sobre la anorexia, lo que demuestra un notable interés de los investigadores sobre el tema y las líneas terapéuticas se han diversificado. Así, Hilde Bruch (1973; citado por Turón, 1997) destaca la importancia de los trastornos de la imagen corporal y las dificultades de interpretación de los estímulos metabólicos. Russell (1977) intentó simplificar y concertar las tendencias más biologistas, que ponían énfasis en el papel del hipotálamo en la génesis de la enfermedad, con las psicológicas y sociológicas. A partir de estos trabajos autores como Garfinkel y Garner (1982), entre otros, consideran la anorexia nerviosa como un trastorno diferenciado de patogénesis compleja, con manifestaciones clínicas que son el resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes.
Siguiendo la línea de trabajo propuesta por Garfinkel y Garner (1982), en la
actualidad se tiene una visión pragmática y heterodoxa del problema,
considerando que en la génesis del trastorno deben influir una serie de factores
concatenados, psicológicos, biológicos y sociales, que en un momento determinado
desencadenan el trastorno.
Historia de la Bulimia Nerviosa
La historia de la bulimia nerviosa es mucho más reciente, apareciendo las primeras referencias en la década de los años 50 y aumentando considerablemente las mismas hace 15 años. En la bulimia hay que distinguir claramente dos aspectos, por un lado está el comportamiento ingestivo incontrolado (de las que aparecen datos en la historia que se remontan al siglo XVIII), por otro, las dietas restrictivas, el rechazo a ganar peso y las conductas de purga para el control de dicho peso.
Russell (1979), considera la bulimia como una variante ominosa de la anorexia y es un hecho comprobado que un gran porcentaje de bulímicas tienen antecedentes de haber padecido anorexia nerviosa. Acuña el nombre de bulimia nerviosa para definir aquellos cuadros caracterizados por periodos de sobreingesta, a los que siguen vómitos o uso de diuréticos o laxantes con la finalidad de anular las consecuencias del atracón, en pacientes que rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas.
En los últimos años tanto la anorexia como la bulimia nerviosa se han ido incrementando en distintos sectores de la población (principalmente adolescentes y mujeres jóvenes), aunque también se está manifestando en otro grupo del que no se tiene demasiado conocimiento como es el deportista, donde se enfatiza la figura esbelta, con gran componente magro y poco graso (gimnasia, patinaje artísticos, ballet, etc.).
CONCEPTO
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son los trastornos alimentarios más graves que conocemos hoy en día, que se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria (American Psychiatric Association, APA, 1994, 2002).
Anorexia quiere decir literalmente falta de apetito, y es un término habitual para designar un síntoma que aparece en muchos otros trastornos y enfermedades, como la depresión o la gripe (Perpiñá, 1995). Cuando hablamos de anorexia nerviosa nos encontramos en un caso en el que la persona, lejos de carecer de apetito, se comporta como un "organismo hambriento" (Bruch, 1973); no come pero no deja de pensar en cuáles son los alimentos idóneos que debe ingerir para no estar gorda. La etimología del vocablo bulimia proviene de las raíces griegas bous (buey) y limos (hambre) significando hambre desmesurada. En el ámbito clínico se aplica a aquellos episodios caracterizados por una necesidad imperiosa, irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida, generalmente de elevado contenido calórico (Perpiñá, 1995).
La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales, un miedo intenso a convertirse en obeso y una alteración de la imagen corporal. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios cíclicos y recurrentes de voracidad (atracones) seguidos de conductas compensatorias inadecuadas como el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y diuréticos, el ayuno drástico y/o el ejercicio excesivo (APA, 1994, 2002). Las características según el DSM-IV-TR (APA, 2002) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) que definen los criterios empleados para el diagnóstico de ambos trastornos pueden verse en la Tabla 1 y la Tabla 2.
Tabla 1
Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la Anorexia Nerviosa (DSM-IV-TR
y CIE-10)
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Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria |
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ANOREXIA NERVIOSA (F50.0) |
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DSM-IV-TR (2002) |
| A. Rechazo a mantener el peso
corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y
la talla (ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al
85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, ej. con la administración de estrógenos.) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) |
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CIE-10 (1992) |
| A. Pérdida significativa de peso
(índice de masa corporal de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden
no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: (1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: (2) vómitos autoprovocados, (3) purgas intestinales autoprovocadas, (4) ejercicio excesivo, y (5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También puede presentarse altas concentraciones de hormonas del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía. |
Tabla 2
Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la
Anorexia Nerviosa (DSM-IV-TR y CIE-10)
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Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria |
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BULIMIA NERVIOSA (F50.2) |
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DSM-IV-TR (2002) |
| A. Presencia de atracones
recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej. en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (ej. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el trascurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso |
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CIE-10 (1992) |
| A. Preocupación continua por la
comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina
por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los
cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta cotrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. |
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa presentan manifestaciones comunes y características distintivas, lo que caracteriza a ambos trastornos es su extrema preocupación en torno al peso y la forma corporales, su idea sobrevalorada de delgadez. Algunos autores como Perpiñá, Ibañez y Capafóns (1988) consideran que los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que establecer una línea divisoria es a veces realmente complicado. Bruch (1976) y Augestad, Saether y Gotestam (1999) señalan que los procesos psicológicos subyacentes a los trastornos de la alimentación son similares, ya que en todos ellos la ingesta y el aspecto corporal son manipulados en un esfuerzo inútil por camuflar o resolver el estrés interno, y de ajustarse a las dificultades del ambiente. Según Saldaña (1994) las pacientes bulímicas se diferencian de las personas normales o de los pacientes que sufren otro tipo de trastorno del comportamiento alimentario, en la ejecución de un ciclo repetitivo de ataque de glotonería/conducta purgativa, cuyo objetivo es el mantenimiento del peso corporal. Además, comparadas con las anoréxicas, las bulímicas no presentan problemas de peso que sean un riesgo para su vida, siendo un número importante de ellas de peso normal. La bulimia nerviosa por sus características (peso normal, comer correctamente en público) puede pasar mucho más inadvertida que la anorexia nerviosa y no se detecta tan pronto.
Se han propuesto diversos
modelos explicativos para dar cuenta de la etiología, desarrollo y mantenimiento
de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Una relación de la interacción de
factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento de la anorexia
nerviosa según Toro y Vilardell (1987) puede verse en la Tabla 3, y una relación
de los factores de riesgo para padecer bulimia nerviosa según Chinchilla (1995)
pueden verse en la Tabla 4.
Tabla 3
Interacción de factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento de
la Anorexia Nerviosa (Toro y Vilardell, 1987)
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Interacción de factores predisponentes, precipitantes y de
mantenimiento de la anorexia nerviosa |
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FACTORES PREDISPONENTES Factores genéticos Edad 13-20 años Sexo femenino Trastorno afectivo Introversión/inestabilidad Sobrepeso en la pubertad y adolescencia Nivel social medio/alto Familiares con trastorno afectivo Familiares con adicciones Familiares con trastornos de la ingesta Obesidad materna Valores estéticos dominantes |
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FACTORES PRECIPITANTES Cambios corporales Separaciones y pérdidas Rupturas conyugales del padre Contactos sexuales Incremento rápido de peso Críticas sobre el cuerpo Enfermedad adelgazante Traumatismo desfigurador Incremento en la actividad física Acontecimientos vitales |
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FACTORES PERPETUANTES Consecuencias de la inanición Interacción familiar Aislamiento social Cogniciones anoréxicas Actividad física excesiva Yatrogenia |
Tabla 4
Relación de factores de riesgo para padecer Bulimia Nerviosa (Chinchillla,
1995)
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Factores de riesgo para padecer bulimia nerviosa |
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Mujer de unos 20 años, blanca Con baja autoestima Con insatisfacción de su imagen corporal Con algún trastorno de personalidad Con posible historia de depresiones Que ha realizado dietas crónicas Nivel socioeconómico generalmente medio-alto Historia familiar de desórdenes alimentarios, depresivos y comunicación dinámica inadecuada o conflictiva Patología personal de obesidad, depresiones, abuso de sustancias Peso estable a un nivel deseado normal o ligeramente menor Preocupación narcisista por su corporalidad Tipo de trabajo medio, o escolares de grado medio o universitario, responsables en los mismos Buen aspecto y vestimenta, atractivas para los hombres y para ellas Generalmente solteras, pero pueden ser casadas con o sin hijos Familias interesadas en la apariencia y relaciones humanas estilizadas Padres que suelen estar acomplejados y absorbidos por sus ocupaciones, distantes en el trato emocional. Suelen ser los que mejor funcionan en la familia Madres, educadoras, refinadas, brillantes, menos ausentes o con obligaciones no tan intensas, preocupadas por el control de los hijos, limitadas en afectos hacia los mismos o con cierto protocolo Otros |
Son trastornos multidimensionales en los que interactúan factores fisiológicos o biológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales (Kaplan y Sadock, 2001). Entre los factores causales más importantes para ambos trastornos están la presión cultural a la mujer para ser delgada, el deseo para alcanzar una imagen idealizada de cuerpo perfecto para compensar la baja autoestima y el miedo a ser rechazada, estados emocionales negativos con presencia generalmente de ansiedad y depresión, estrés interpersonal con desarrollo de pocas habilidades asertivas y de resolución de problemas, hábitos de alimentación y control de peso pobres potenciados por el intento de seguir una dieta rígida irreal y drásticamente restrictiva, y pensamientos desadaptados sobre nutrición, peso y apariencia física (Leitenberg, Rosen, Gross, Nudelman y Vara, 1988).
Considerando todos los modelos la multicausalidad de ambos trastornos, unos modelos han puesto mayor énfasis en las variables socioculturales como factor principal de inicio como el modelo de Striegel-Moore (1993), otros en el desajuste emocional como el de Rosen y Leitenberg (1985) y McCarthy (1990), y otros modelos son más integradores como el de Garner y Garfinkel (1985) y Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins (1990) donde se considera que el trastorno es causado y mantenido por la interacción de factores psicológicos, sociales y culturales. El modelo de Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins (1990) sostiene que para conceptualizar los trastornos alimentarios hay que contemplar tanto los factores etiológicos como de mantenimiento.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Los estudios epidemiológicos realizados en relación con la anorexia nerviosa señalan que el trastorno completo, que cumpla todos los criterios diagnósticos del DSM-IV (1994) o DSM-IV-TR (2002), se da entre un 0.5 a un 1% de las mujeres entre 14 y 18 años, en países industrializados en los que abunda la comida y en los que estar delgado se relaciona estrechamente con el ideal de belleza, siendo casi desconocido en los países menos desarrollados (Saldaña y Tomás, 1998; APA, 2002), después de estas edades la incidencia es mucho menor (Turón, Fernández y Vallejo, 1992), siendo muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años (APA, 2002). La edad más común de inicio se sitúa alrededor de los 15 años, pero se ha descrito que hasta el 5% de los casos de anorexia puede iniciarse a los 20 años (Kaplan y Sadock, 2001). El 90-95% de los casos se observa en mujeres (Lucas, Beard, O´Fallon y Kurland, 1991; Morandé, 1998; Turón, Fernández y Vallejo, 1992). En la última década se ha producido un aumento en varones siendo su proporción de 1 varón por cada 10 mujeres (Wildes, Emery y Simons, 2001).
Otra variable estudiada desde el punto de vista epidemiológico es la raza, concluyendo los distintos estudios que es la blanca o caucasiana, según denominación anglosajona, la más afectada, tanto en la anorexia como en la bulimia nerviosa (Crago, Shisslak y Estcs, 1996; Dolan, 1991; Parker, Nichter, Vuckovic, Sims y Rittenbaugh, 1995; Pate, Pumariega, Hester y Garner, 1992; Wildes, Emery y Simons, 2001).
Desde el punto de vista del nivel socioeconómico, ya los primeros trabajos clínicos o epidemiológicos concluyeron que la anorexia nerviosa se presenta con mayor frecuencia en unos estratos socioculturales altos y medio altos (Crisp, Palmer y Kalucy, 1976; Jones, 1980). Garfinkel y Garner (1982) observaron que a partir de 1975 el número de anoréxicas pertenecientes a clases sociales altas disminuía. Estos cambios de distribución de la enfermedad fueron estudiados por Leichner y Gertler (1988), atribuyendo dichos cambios a las actitudes de los niños hacia la comida, la sexualidad, la imagen corporal y el peso.
La anorexia nerviosa tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de morbilidad como de mortalidad. Los estudios realizados indican que un 25% de los pacientes siguen siendo anoréxicos a los cinco años del diagnóstico inicial, de ellos el 40% presenta síntomas de carácter depresivo y el 25% síntomas obsesivos; la curación de la anorexia nerviosa se considera muy difícil en aquellos pacientes que tienen más de 12 años de evolución del trastorno, observándose que casi la mitad de los pacientes anoréxicos presentan episodios bulímicos (Toro, 1996). Después de 20 o más años de duración del trastorno la mortalidad es del 18% (Treasure, 1991). Si no se produce una intervención o ésta no resulta efectiva, el paciente sigue un curso de progresiva desnutrición que puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50% de su peso idóneo (Perpiñá, 1995); en otros casos su peso puede estabilizarse en porcentajes inferiores al 20-25% (Sánchez-Planell, 1993).
Los estudios epidemiológicos de la bulimia nerviosa son más recientes, ya que fue incluida en los manuales diagnósticos en 1980, en el DMS-III. Actualmente se considera que la bulimia nerviosa es más frecuente que la anorexia nerviosa. Las tasas de incidencia y prevalencia en la bulimia nerviosa son difíciles de estimar debido al carácter secreto del trastorno, no obstante las cifras recogidas por diversos autores indican una variabilidad que oscila entre el 1 y el 20% (Cooper, Charnock y Taylor, 1987; Kaplan y Sadock, 2001; Saldaña y Tomás, 1998; Szabo y Tury, 1991). La edad media de las pacientes bulímicas está alrededor de los 24 años, con una edad de inicio promedio de 11 a 18 años, pero puede afectar tanto a niñas mucho más jóvenes de 11 años (Pyle, Mitchell y Eckert, 1981) como a mujeres de hasta 40 años (APA, 1994). La relación varones/mujeres es la misma que en la anorexia nerviosa, teniendo igualmente mayor incidencia en el sexo femenino, y afecta a individuos de países industrializados igual que la anorexia nerviosa (Kaplan y Sadock, 2001).
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN EL DEPORTE
Los deportes son con frecuencia semillero de trastornos del comportamiento alimentario (Rosen, McKeag, Houhg y Curley, 1986). Muchos deportistas de elite, o que están en camino de serlo, sufren irregularidades y disfunciones alimentarias de gravedad variable (Toro, 1996).
En el ámbito del deporte se detecta una prevalencia de trastornos del comportamiento alimentario superior a la hallada en la población general, especialmente en algunas especialidades deportivas (Toro, 1996), y variable según los autores. Para Resch (1997) y Sánchez Molina, Ibáñez Salmerón y García Pérez-Carro (2001) la prevalencia varía desde el 15 hasta el 62%, afectando, en más del 90% de los casos, a muchachas adolescentes o mujeres. Sin embargo, Wilmore y Costill (1998) estiman la prevalencia en un 50% para las deportistas de elite.
Algunas deportistas tratan de controlar su peso mediante la práctica de un intenso ejercicio. En una sociedad que valora la delgadez, es difícil examinar objetivamente los hábitos nutricionales y la ingesta calórica. Los problemas nutricionales alcanzan su grado máximo en mujeres que participan en actividades de danza (Garner, Garfinkel, Rockert y Olmsted, 1987) y en deportes como la gimnasia, los saltos de trampolín y el patinaje artístico, donde la imagen corporal entra a formar parte del juicio subjetivo (Teitz, 1998), además de las corredoras de fondo o las jugadoras de balonvolea (Gould, Jackson y Finch, 1992; Squire, 1994), no obstante se encuentran deportistas de sexo femenino con trastornos de la ingesta en la práctica totalidad de las disciplinas deportivas (Toro, 1996); y a pesar de la dramática pérdida de peso que supone para el deportista, niegan a menudo que estén sometidos a dieta.
En este sentido tenemos que destacar el trabajo realizado por Sundgot-Borgen (1993) para evaluar la cantidad de nutrientes que toman un grupo de mujeres noruegas, deportistas de elite, diagnosticadas de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Entre los datos más relevantes hay que destacar que la mayor parte de estas deportistas seguían dietas muy bajas en calorías y nutrientes (los nutrientes más deficitarios que se encontraron fueron: proteínas, calcio, vitamina D y hierro), cuya media era más baja, incluso, que la recomendada para las mujeres trabajadoras.
En 1987 el Comité Olímpico estadounidense determinó que el promedio de tejido graso corporal necesario para un funcionamiento saludable era del 14-16% del peso corporal para los varones y del 20-22% para las mujeres. En cambio, los atletas masculinos jóvenes se esfuerzan por conseguir un porcentaje de grasa corporal del 5 al 7%; y es más, las gimnastas suelen poseer aproximadamente un 7-9% de grasa corporal. Al igual que la situación actual en la población general, las deportistas suelen correr un riesgo mucho mayor que los deportistas varones.
Estos trastornos parecen darse con mayor frecuencia en la práctica de deportes individuales que en deportes de equipo, los datos que aportan en este sentido Rosen, McKeag y Hough y Curley (1986) son los siguientes: gimnasia (74%) frente a balonvolea (21%); más en deportistas de elite o que pretenden serlo que en practicantes corrientes, más en mujeres (90-95%) que en varones (5-10%), y más en adolescentes que en adultos.
Los hábitos alimentarios correctos son fundamentales para el rendimiento deportivo y las anomalías nutricionales pueden influir muy significativamente en el rendimiento del deportista. La presión que sufre el deportista para mantener un peso óptimo puede ser un factor determinante en la aparición de patología de la conducta alimentaria. El estudio llevado a cabo por Davis, Kennedy, Ravelski y Dionne (1994) para averiguar el papel que juega la actividad física en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de la alimentación, en el que se comparan pacientes hospitalizadas con un grupo control de similar edad, muestra que las pacientes, de forma general, realizaban más actividad física que el grupo control, el 78% de las pacientes hacían ejercicio físico en exceso, el 60% habían practicado deporte de competición, antes de presentar estos trastornos, el 60% informaron que antes de comenzar la dieta ya realizaban actividad física de forma regular y el 75% incrementaron la actividad física a medida que reducían el peso y la ingesta de alimentos. Otro trabajo de similares características es el llevado a cabo por Davis, Katzman, Kaptein, Kirsh, Brewer, Kalmbach, Olmsted, Woodside y Kaplan (1997), quienes concluyen que el ejercicio físico de alto nivel interviene en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de la alimentación, afectando más a la anorexia que a la bulimia nerviosa.
Aunque como hemos dicho anteriormente, en todos los deportes existe el riesgo de presentar trastornos en la conducta alimentaria, encontramos fundamentalmente cuatro grupos de deportes donde surgen, con mayor frecuencia, comportamientos alimentarios patológicos (Beals y Manore, 1994; Daluiski, Rahbar y Meals, 1997; Teitz, 1998; Sundgot-Borgen, 1994; Sykora, Grilo, Wilfley y Brownell, 1993; Wilmore y Costill, 1998):
Deportes que establecen categorías de peso: boxeo, lucha, halterofilia.
Deportes en los que un peso bajo resulta beneficioso para la mejora del rendimiento en la competición: remeros, piragüistas y jockeys.
Deportes de resistencia: fondo, mediofondo y maratón.
Deportes en los que un peso bajo resulta beneficioso para el desarrollo de los movimientos y que requieren buena presencia ante los jueces: ballet, gimnasia, patinaje artístico y aerobic.
El grupo de deportes de resistencia es un grupo donde se produce una gran incidencia de trastornos alimentarios. Existe una gran presión por parte de los entrenadores para mantener un bajo peso y un porcentaje bajo de grasa corporal, en estos casos una pérdida inicial de peso produce una mejor marca, lo que supone una gran motivación para continuar con la reducción de peso. Pero existe un punto a partir del cual la reducción de peso tiene efectos nocivos para la salud y el rendimiento del deportista, el cuerpo no recibe la cantidad suficiente de nutrientes para llevar una vida normal y menos aún para realizar carreras de fondo, empeoran las marcas, se produce una fatiga constante y las lesiones tardan más en recuperar. El trabajo de Clark, Nelson y Evans (1988) es claro en este sentido, ya que descubrieron la existencia de anorexia nerviosa en el 13% de 93 fondistas femeninas de elite. Algunos autores, como Thompson y Sherman (1993), suponen que la carrera de fondo es una salida para mujeres que, en otras circunstancias, habían desarrollado una anorexia nerviosa manifiesta.
En otro de los grupos señalados anteriormente, donde la figura delgada y atractiva son aspectos que se juzgan en la ejecución, las gimnastas se enfrentan al dilema de estar a la vez más fuertes y más delgadas que las adolescentes de su edad, y soportan una gran presión para adelgazar. Dado que en los entrenamientos consumen poca energía, a nivel aeróbico, el recurso más utilizado es recurrir a dietas restrictivas pero que intentan ser completas para mantener un peso corporal bajo. La tremenda presión que sufren les lleva a consumir dietas bajas en calorías y menos nutrientes de los necesarios para su edad y a desarrollar conductas patológicas para el control del peso, tales como el consumo de píldoras dietéticas, diuréticos y laxantes. Entre los estudios realizados en este deporte podemos destacar:
Rosen, McKeag, Hough y Curley (1986) pusieron de manifiesto que el 74% de las gimnastas de los colegios universitarios vomitaban más de dos veces por semana, consumían laxantes, diuréticos, pastillas para adelgazar o hacían ayunos.
Rosen y Hough (1988) hallaron que todas las gimnastas de sus investigaciones practicaban dietas restrictivas. La mitad de estas deportistas intentaban aumentar el rendimiento, pero la otra mitad pretendían mejorar el aspecto físico. El 62% practicaban por lo menos una forma de control patógeno del peso: vómitos autoinducidos, píldoras adelgazantes, ayuno, consumo de diuréticos, restricción de líquidos y uso indebido de laxantes.
Sundgot-Borgen (1996) con 12 mujeres del equipo nacional noruego de gimnasia rítmica (algunas de ellas cumplían los requisitos establecidos por el DMS III-R para el diagnóstico de la anorexia nerviosa), muestra los siguientes resultados: todas las gimnastas estaban a dieta a pesar de estar extremadamente delgadas, presentaban retraso en la madurez, irregularidades menstruales, déficit energético, alta frecuencia de lesiones y un alto volumen de entrenamiento.
Existen fundamentalmente tres posturas que intentan explicar el porqué de la incidencia de este tipo de trastornos en el deporte (Blasco, García-Merita y Balaguer, 1993):
Algunos autores atribuyen a la influencia de la presión social como factor responsable del desarrollo de los trastornos (Garfinkel y Garner, 1982; Garner y Garfinkel, 1980; Pérez, Rodríguez, Esteve, Larraburu, Font y Pons, 1992; Rosen y Hough, 1988).
Otros, defienden que los deportes que exigen un control de peso, son elegidos por aquellos individuos que poseen determinadas características de personalidad que los hacen ser susceptibles de desórdenes alimentarios (Eisler y le Grance, 1990; Leon, 1984).
La tercera postura es la defendida por Epling, Pierce y Stefan (1983), quienes concluyen que para el caso de la anorexia nerviosa, existe un subtipo anoréxico denominado anorexia basada en la actividad o anorexia por hiperactividad. Plantean que el exceso de ejercicio físico puede provocar el inicio de la anorexia nerviosa. Sugieren que la actividad física y la ingesta de alimentos se relacionan recíprocamente; de tal manera que la disminución de la ingesta produce aumento de actividad, y ésta produce, a su vez, una disminución de la ingesta, y así sucesivamente.
A la vista de los resultados expuestos, fruto de la revisión de la literatura existente sobre el ejercicio físico, deporte y trastornos alimentarios, podemos concluir que cada vez son más frecuentes los estudios sobre hábitos y preocupaciones alimentarias de los deportistas, pero raras veces las investigaciones están planteadas bajo un enfoque específicamente psicopatológico (Miguel Tobal, Martín Díaz y Martín Díaz, 1998). Tal y como señalan Toro (1996) y Caballero y Garcés de los Fayos (2002), se detectan costumbres anómalas y dietas insuficientes, pero muy poco se estudia acerca de estados emocionales, contenidos cognitivos y entidades psicopatológicas propiamente dichas. Según estos autores nos encontramos ante múltiples pistas que permiten elaborar hipótesis sobre el riesgo de trastornos del comportamiento alimentario, pero con pocas informaciones epidemiológicas y psicopatológicas auténticamente fiables.
CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Por lo que se refiere a las consecuencias, las personas con trastornos de la conducta alimentaria suelen presentar una serie de alteraciones de tipo físico, cognitivo, conductual y aspectos psicopatológicos, que en ocasiones pueden ser los primeros signos que hacen sospechar la presencia del trastorno y otras veces, se manifiestan como consecuencia de la evolución del mismo (Caballero y Garcés de los Fayos, 2002).
Siguiendo el trabajo de Rubio y Sebastián (1999), en la Anorexia Nerviosa podemos encontrar las siguientes alteraciones:
Físicas
Conductuales
Cognitivas
Psicopatológicas
En el mismo trabajo de Rubio y Sebastián (1999), también se detallan las alteraciones que se pueden encontrar en la Bulimia Nerviosa:
Físicas
Conductuales
Cognitivas
Psicopatológicas
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
La gravedad, complejidad y
multicausalidad de estos trastornos obliga a reunir en su evaluación todos los
datos relacionados con los distintos factores implicados en estos trastornos. Se
ha de obtener información acerca de los factores genéticos y biológicos,
psicológicos, cognitivos, familiares y socioculturales. Esta información se
consigue a través de múltiples técnicas de evaluación e instrumentos que hagan
referencia a los criterios diagnósticos de esos trastornos y a la presencia de
psicopatología asociada al trastorno. Hay que realizar una exploración médica,
una evaluación conductual para recoger la información del peso, conducta
alimentaria, los métodos de control de peso empleados y la presencia de
alteraciones en la imagen corporal, los niveles de ansiedad, depresión, déficits
de habilidades sociales, baja autoestima, comportamiento obsesivo-compulsivo e
impulsividad (Saldaña y Tomás, 1998).
Evaluación del peso
El procedimiento más habitual es comparar el peso del individuo con lo que debería pesar según su edad y talla, su peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas como las de la Metropolitian Life Foundation (1983), el peso se estima calculando el porcentaje de diferencia entre su peso ideal y el actual según la siguiente fórmula:
% Diferencia del peso ideal = [(Peso actual-Peso ideal)/Peso ideal] x 100
Si al aplicar esta fórmula se obtiene una puntuación del 20% o superior, convencionalmente se considera que éste es el punto en que la obesidad comienza a asociarse con riesgos para la salud (Williamson, 1990). La utilización de las tablas es útil como criterio normativo pero no es un buen indicador del tejido adiposo.
Hay diversos índices para el cálculo del tejido adiposo, pero los más utilizados son la técnica del pliegue cutáneo y sobre todo el índice de masa corporal (IMC), se calcula éste y se compara el peso del paciente con la clasificación propuesta en 1984 por The Australian Nutricional Foundation (véase Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins, 1990), la fórmula del IMC es la siguiente: IMC=kg/metros2. Se suele considerar que un IMC de 30 ó más es indicativo de obesidad, mientras que un valor de 16 ó menos lo es de anorexia nerviosa (Beumont, Al-Alami y Touyz, 1988).
|
Índice de Masa Corporal (IMC) |
Nivel de Peso |
| 18 < 18-20 20-25 25-30 30-40 40 > |
Bajo - peso severo Bajo - peso Peso normal Sobrepeso Obesidad moderada Obesidad mórbida |
Uno de los problemas es el criterio elegir para estimar el cambio de peso del individuo. Abrams (1984) indica que los cambios en el porcentaje de sobrepeso son más informativos que utilizar tan sólo la diferencia de la pérdida de peso, ya que aquél relativiza el peso ideal. Más complejo es el cociente de reducción del peso (CRP) que mide la pérdida de peso como una función del sobrepeso inicial relativo y el porcentaje de exceso de peso. La fórmula del CRP es la siguiente:
CRP = (kg perdidos/kg de sobrepeso) x (Peso inicial/Peso ideal) x 100
Esta fórmula tiene en cuenta la altura, la cantidad de sobrepeso, las metas de reducción y los kilogramos que se han perdido, aprovechando de este modo la combinación de los datos normativos con los puramente individuales (Perpiñá, 1996).
Hay que realizar también
una pequeña historia del peso donde se incluyen los siguientes aspectos: desde
cuándo se ha puesto de manifiesto el déficit o exceso de peso; durante cuánto
tiempo se ha mantenido en el estado actual; si los cambios de peso pueden ser
atribuibles a algún acontecimiento vital estresante, a algún cambio en los
hábitos alimentarios, y/o a la dieta; cuál ha sido el peso máximo y el peso
mínimo que ha tenido el sujeto y cuál es el peso ideal que desea tener. (Saldaña
y Tomás, 1998).
Evaluación de aspectos biomédicos
Además del peso que
presenta el paciente, se deben evaluar los siguientes aspectos: sequedad de la
piel; lanugo en mejillas, espalda, antebrazo y muslos; pigmentación de la piel,
aparece una coloración amarillenta en la palma de las manos y planta de los
pies; manos y pies fríos; uñas quebradizas y caída de cabello; hipertrofia de
las parótidas; alteraciones dentarias, daño en el esmalte y caries; alteraciones
cardiovasculares; alteraciones gastrointestinales; alteraciones renales y
cambios en la actividad y secreción de hormonas y neurotransmisores.
Evaluación del comportamiento alimentario
Esta información se obtiene básicamente a través de entrevistas estructuradas diagnósticas, de entrevista conductual, de autoinformes y cuestionarios generales o específicos para los distintos trastornos del comportamiento alimentario, a través de métodos de observación y a través de autorregistros. Los autoinformes y las entrevistas son los instrumentos más ampliamente utilizados en la evaluación de los trastornos alimentarios, sobre todo cuando los objetivos se centran en estudios de población general, en la discriminación de las distintas alteraciones y entre éstas y la población subclínica y especialmente en una primera aproximación a la evaluación del paciente (Perpiñá, 1996).
Entre las entrevistas estructuradas está la "Interview for Diagnosis of Eating Disorders" (IDED) de Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins (1990) que explora aspectos generales y específicos de los trastornos alimentarios; el "Clinical Eating Disorder Rating Instrument" (CEDRI) de Palmer, Christie, Cordle, Davis y Kendrick (1987); el "Diagnostic Survey for Eating Disorders" (DSED) de Johnson (1985); la "Interview for Diagnosis of Eating Disorders" (IDED) de Williamson (1990); la "Stanford Eating Disorders Clinic" de Agras (1987) que informa sobre los episodios de voracidad, conductas purgativas y grado de satisfacción con el cuerpo; y el "Eating Disorder Examination" (EDE) de Cooper y Fairburn (1987) y Fairburn y Wilson (1993) que analiza la presencia de trastornos alimentarios, evalúa la psicopatología específica de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, y es una de las más extendidas tanto por su calidad como por sus características psicométricas, es posible utilizarla como una medida del pronóstico del tratamiento y en ningún caso se recomienda con propósitos exclusivamente diagnósticos (Rosen y Srebnik, 1990). Perpiñá (1989a y 1996) plantea un guión general para la confección de una entrevista que cubra las áreas mínimas y básicas para realizar una historia clínica sobre este tema, el esquema general es el siguiente:
I. Área del peso
a. Historia del peso de la paciente
b. Peso y constitución física actual
c. Actitudes hacia el peso y formas corporalesII. Área de la alimentación
a. Historia de los patrones alimentarios
b. Patrones actuales de alimentación y presencia de conductas purgantes
c. Actitudes hacia la comidaIII. Área de la actividad física
a. En qué consiste
b. Cuál es su objetivoIV. Evaluación de la percepción corporal subjetiva
V. Complicaciones físicas
VI. Sintomatología asociada
a. Depresión, rumiaciones obsesivas, control de impulsos, abuso de sustancias, nivel de ajuste, etc.
b. Actitudes hacia la adolescencia, madurar, toma de responsabilidades, etc.
Según Perpiñá (1996) este guión también puede completarse con la propuesta de Johnson (1985) que incluye además la evaluación de la historia sexual y menstruación, y la historia familiar con especial énfasis en el ambiente y contexto en que se desarrollan sus relaciones.
Entre los cuestionarios y autoinformes estandarizados se encuentran el "Eating Attitudes Test" (EAT) de Garner y Garfinkel (1979) con 40 ítems (EAT-40), y Garner, Olmstead, Bohr y Garfinkel (1982) con 26 ítems (EAT-26) que es la última versión de la escala, este instrumento se considera como un buen índice de la presencia de características anoréxicas, especialmente aquellas relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso a adelgazar y la existencia de patrones alimentarios restrictivos; tenemos resultados sobre la validación de la versión española del EAT-40 (Castro, Toro, Salamero y Guimerá, 1991). El "Eating Disorder Inventory" (EDI) de Garner, Olmstead y Polivy (1983) y Garner y Olmstead (1984), consta de 66 ítems con ocho escalas y evalúa características conductuales de la anorexia nerviosa, tanto el subtipo bulímico como el restrictivo, y de la bulimia nerviosa desde una perspectiva multidimensional.
Existen también otros cuestionarios para evaluar aspectos más concretos y específicos de estos trastornos, entre ellos el "Bulimia Test" (BULIT) de Smith y Thelen (1984), el "Binge Eating and Cognitive Factors Scale" de Gormally, Black, Daston y Rardin (1982), el "Eating Self-Efficacy Scale" de Glynne y Ruderman (1986), el "Bulimic Investigatory Test Edinburgh" (BITE) de Henderson y Freeman (1987) diseñado para poder identificar la presencia de episodios de atracones en todo tipo de población independientemente de su diagnóstico; el "The Restraint Scale" (RS) de Herman y Mack (1975), el "The Three Factor Eating Questionnaire" (TFEQ) de Stunkard y Messick (1985) y el "The Dutch Eating Behaviour Questionnaire" (DEBQ) de Van Strien, Fritjers, Bergers y Defares (1986).
Cuando el objetivo es
recabar una información más específica sobre los antecedentes y consecuentes de
conductas clave como son los atracones, la evitación de determinados alimentos o
la presencia de conductas purgantes resulta más conveniente acudir a los
instrumentos tradicionalmente desarrollados desde el marco de la evaluación
conductual (Perpiñá, 1996). Según la clasificación de Williamson (1990), estos
métodos pueden categorizarse en los siguientes apartados: evaluación de la
conducta de comer mediante los test de comidas, medidas del peso y de la
composición corporal, y evaluación del comer y de las conductas purgantes a
través de la autoobservación. Las medidas del peso y composición corporal ya se
han desarrollado en un apartado anterior, en cuanto a los autorregistros hemos
de señalar que constituyen uno de los principales instrumentos en la evaluación
conductual de los trastornos alimentarios, puesto que son una herramienta útil
en el ambiente natural para el diagnóstico, el análisis funcional e incluso en
la evaluación de la eficacia del tratamiento. La información que se pide al
paciente que registre diariamente suele ser el tipo y la cantidad de comida que
ingiere, su estado de animo antes y después de la ingesta, la cantidad de hambre
y, en general, las circunstancias ambientales que están rodeando a su conducta
alimentaria. Además, cuando el caso lo requiere, este registro se puede ampliar
con la obtención de datos tales como la evitación de alimentos, número de
comidas que se salta, frecuencia de atracones, vómitos y/o uso de laxantes (Perpiñá,
1996).
Evaluación de la imagen corporal
La distorsión en la percepción de la propia imagen corporal se ha considerado tradicionalmente como una de las características centrales de los trastornos alimentarios. Garner y Garfinkel (1981) han distinguido dos componentes de la imagen corporal distorsionada, por una parte el aspecto meramente perceptivo, es decir, la tendencia a percibir partes del propio cuerpo más grandes de lo que realmente son y, por otra un componente cognitivo/afectivo que se concreta en la insatisfacción con el tamaño del propio cuerpo. La mayor parte de las veces distorsión e insatisfacción correlacionan en un mismo individuo, pero lo contrario también es cierto (Perpiñá, 1996). La entrevista, cuestionarios, autoinformes y medidas de estimación de la imagen corporal son los métodos más óptimos para evaluar este aspecto.
Los instrumentos utilizados para la evaluación de la distorsión del tamaño corporal pueden clasificarse en dos categorías: aquellos que requieren que el individuo estime el tamaño de distintas partes del cuerpo utilizando marcadores móviles, y aquellos que implican la estimación global de una figura utilizando fotografías o siluetas (Perpiñá, 1996). Dentro de los primeros una técnica muy utilizada es el calibrador móvil (Slade y Russell, 1973) en la que el paciente ha de estimar el tamaño de diferentes partes del cuerpo moviendo dos luces simétricas a lo largo de un calibrador. Entre los métodos que evalúan la distorsión corporal está la técnica de la fotografía distorsionada (Gluksman y Hirsch, 1969), una versión más desarrollada es la de Freeman, Thomas, Solyom y Koopman (1985) utilizando una cámara de video, y también está la utilización de dibujos de figuras estandarizadas que varían en su corpulencia (Garfinkel, Moldofsky y Garner, 1979). Hay que indicar en este punto que la sobreestimación del tamaño corporal no es exclusiva de los trastornos del comportamiento alimentario, buena parte de las mujeres también experimenta este fenómeno y puede ser únicamente un reflejo de la gran presión cultural que la sociedad occidental ejerce respecto al tema del adelgazamiento (Perpiñá, 1989b). No obstante la mayor parte de los estudios pone de manifiesto que la estimación del tamaño va siendo más realista a medida que el paciente mejora con el tratamiento (Freeman, Thomas, Solyom y Koopman, 1985).
Para evaluar la
insatisfacción corporal se han utilizado muchos cuestionarios entre ellos están
"The Body Esteem Scale" de Franzoi y Shields (1984) que tiene tres factores:
atractivo físico o sexual, preocupación con el peso y condición física. El "The
Body Shape Questionnaire" (BSQ) de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987) con
34 ítems que evalúa diferentes aspectos de los trastornos.
Evaluación de la psicopatología secundaria
La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno de anorexia nerviosa, destacándose un estado de ánimo ansioso-irritable que, a medida que evoluciona el cuadro se transforma en disforia; en el momento del seguimiento, los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos, y el 10% podría clasificarse de depresión mayor (Perpiñá, 1995). Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25% de anoréxicas (Treasure, 1991). En la bulimia nerviosa es frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación suicida, sobre todo agudizada por los episodios bulímicos (Perpiñá, 1995).
Parece consistente en los estudios sobre estos trastornos que las anoréxicas del subtipo compulsivo/purgativo (bulímico) y las bulímicas, tienen mayores niveles de psicopatología, como depresión, ansiedad, irritabilidad y conducta antisocial, en comparación con las del subtipo restrictivo (Perpiñá, 1995).
Los métodos utilizados son las entrevistas estructuradas, autorregistros, cuestionarios y medidas fisiológicas. Entre las entrevistas diagnósticas está la "Clinical Eating Disorder Rating Instrument" (CEDRI) de Palmer, Christie, Cordle, Davis y Kendrick (1987) y la "Structured Interview for Anorexia and Bulimia" (SIAB) de Fichter, Elton, Engel, Meyer, Mall y Poutska (1991), que permiten evaluar la psicopatología secundaria central de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa junto con los síntomas propios de estos trastornos. La "Brief Interview of Secondary Psychopathology" (BISP) de Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie y Watkins (1990) que permite evaluar la psicopatología secundaria, presencia de ansiedad y depresión, en el último mes.
En relación con los cuestionarios se han utilizado cuestionarios de ansiedad, de psicopatología general y cuestionarios específicos de ansiedad en los trastornos de alimentación. En lo que respecta a las medidas fisiológicas las más utilizadas son las de reactividad de tasa cardíaca durante toda la sesión de evaluación.
INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
El primer aspecto a decidir es la situación terapéutica en la que se desarrollará el tratamiento, dependiendo de la gravedad del paciente. Los criterios para la hospitalización del anoréxico son según Chinchilla (1995) y Toro y Vilardell (1987) los siguientes: 1) el trastorno se presenta desde hace más de cuatro meses, 2) la pérdida de peso es del 25% al 30% y su estado biológico es un riesgo importante para la vida, 3) el subtipo de anorexia nerviosa es compulsivo/purgativo, es decir, presenta episodios bulímicos y emplea conductas purgativas, 4) las relaciones familiares son muy conflictivas, y 5) la psicopatología secundaria al trastorno es evidente y grave, mostrando el paciente elevados niveles de ansiedad, depresión, ideación suicida, desadaptación social grave, etc.
En la bulimia nerviosa el tratamiento casi siempre se realiza de forma ambulatoria, no obstante es necesario aconsejar la hospitalización según Saldaña, Tomás y Bach (1997) cuando: 1) existen alteraciones orgánicas importantes que incluso hacen peligrar la vida del sujeto, debido fundamentalmente al abuso de conductas purgativas, 2) la depresión que presenta el sujeto puede ser mayor y existe algún riesgo de suicidio, y 3) el tratamiento ambulatorio ha fracasado.
Las áreas básicas de intervención sobre las que hay que actuar ente pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa (Saldaña, 1994; Saldaña y Tomás, 1998) son las siguientes: 1) el área somática, con los objetivos de la mejora de toda su condición física mediante la restauración del peso del paciente con anorexia nerviosa a un nivel normal para su edad y talla y el posible desequilibrio electrolítico debido a las conductas purgativas en la bulimia, 2) el área conductual, con los objetivos de normalización de la alimentación, modificación de los hábitos alimentarios y eliminación de las conductas purgativas, 3) el área psicológica, con el objetivo de modificar la alteración de la imagen corporal y el miedo a incrementar peso, e intervenir sobre el afecto negativo, y 4) el área interpersonal y familiar, con el objetivo de intervenir sobre las habilidades sociales y las relaciones familiares conflictivas, mejorando sobre todo el nivel de expresión de sentimientos y la comunicación.
Existe un consenso
generalizado acerca de la necesidad de establecer un compromiso tanto de la
paciente como de la familia desde el inicio del tratamiento, educando y
explicando la naturaleza de la enfermedad, la condición actual de la paciente,
la relación entre la malnutrición y los síntomas actuales, así como la
importancia de los factores familiares, socioculturales u otras posibles causas
relacionadas (Strober y Yager, 1985).
Tratamiento de los aspectos físicos
Uno de los mayores acuerdos en el tratamiento de la anorexia nerviosa ha sido el de que la psicoterapia debe realizarse durante o después de la recuperación del peso, previamente a este objetivo se afirma que la psicoterapia es inefectiva (Padín, Chinchilla y Vega, 1995).
La recuperación del peso es vital y por lo tanto es el problema que debe ser abordado con mayor urgencia, siendo el principal objetivo de los programas de intervención para el tratamiento de la anorexia nerviosa, los procedimientos más utilizados son los basados en el condicionamiento operante. Este tipo de intervención suele emplearse en el entorno hospitalario, donde generalmente se encuentran los pacientes cuando se inicia la intervención, en este entorno pueden controlarse con facilidad las contingencias ambientales, también pueden aplicarse estos procedimientos en el entorno familiar u otros entornos, aunque siempre supone mayor dificultad. Para la normalización del peso es necesaria la modificación de los hábitos alimentarios por lo que la intervención terapéutica se centrará en qué y cuánto come, en la duración y situación social en la que se come. En la bulimia nerviosa es fundamental interrumpir la cadena conductual dieta restrictiva - violación de la dieta - episodio de voracidad - conducta purgativa, ello implica impedir la ejecución de conductas purgativas después de una comilona y modificar los patrones dietéticos (Lasater y Mehler, 2001; Saldaña y Tomás, 1998).
En ambos trastornos hay que
proporcionar educación sobre nutrición, información sobre la ineficacia y
efectos perjudiciales de los métodos seguidos para el control del peso y
modificar los hábitos alimentarios generales. Para ello se ha de realizar un
programa estructurado con prescripción de tareas muy concretas y controlando el
cumplimiento de las mismas mediante la firma de contratos conductuales y
autorregistros que realizará el paciente y que se supervisarán minuciosamente en
cada una de las sesiones individualizadas o de grupo. Las estrategias
terapéuticas que se siguen en este área pueden verse por ejemplo en Calvo
(1992), Cervera (1996), Raich (1994), Saldaña (1994) y Schmidt y Treasure
(1996).
Tratamiento de los aspectos psicológicos
Tal y como señalan Saldaña, Tomás y Bach (1997), en este tratamiento hay que intervenir sobre las manifestaciones a nivel fisiológico (aspectos relacionados con la tensión y las manifestaciones fisiológicas), cognitivo (interpretaciones irracionales y negativas que la persona realiza de si misma, su problema y su entorno) y comportamental (evitación y afrontamiento incorrecto de situaciones).
Para disminuir la activación fisiológica excesiva se utilizan las técnicas de relajación, entre ellas una de las más utilizadas es la relajación progresiva de Jacobson y la respiración controlada.
Para tratar la fobia a la gordura, a la propia figura, al peso y a la aceptación de determinados elementos se han utilizado técnicas de desensibilización sistemática, exposición y reestructuración cognitiva (Saldaña y Tomás, 1998). La técnica de desensibilización sistemática va dirigida a tratar la ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios que pueden producirse en la apariencia física y otros temores de los pacientes. Este tipo de miedos junto a otros característicos del trastorno como el temor a perder el control sobre el aumento de peso, han sido abordados asimismo mediante otras estrategias comportamentales y cognitivas, utilizadas en muchos casos conjuntamente (Buceta, 1996).
La técnica de exposición con prevención de la respuesta se ha aplicado para frenar el carácter compulsivo del vómito que se manifiesta en el ciclo atracón-purga (Rosen y Leitenberg, 1982), con esta técnica se evitan los vómitos provocados. La técnica de resolución de problemas se utiliza para frenar el aumento de preocupación y ansiedad y aumentar la autoeficacia y autoestima (Saldaña y Tomás, 1998) y por último la de entrenamiento en habilidades sociales permite que la persona adquiera las habilidades necesarias para actuar en situaciones sociales y responder asertivamente, lo que repercute en la disminución del nivel de ansiedad en dichas situaciones (Saldaña y Tomás, 1998).
Desde el modelo psicodinámico se opta por la psicoterapia cuyo objetivo es resolver los conflictos internos que se suponen a la base del trastorno (Biby, 1998; Bruch, 1983; Fairbun, Jones, Peveler, Hope y O´Connor, 1993; Kaplan y Sadock, 2001; Rosen, 1996).
Un programa ideal reconoce
la importancia de la familia en la precipitación y mantenimiento de la anorexia
nerviosa, por lo que debe ser generalmente integrada desde el comienzo del
tratamiento, a través de reuniones familiares y sesiones programadas, en la
bulimia nerviosa también está indicada la terapia familiar en aquellas personas
que presentan conflictos con los padres y en las mas jóvenes que viven en el
hogar paterno (Blake y Shekter-Wolfson, 1991; Padín, Chinchilla y Vega, 1995).
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante al resto de resto de tratamientos explicados (Beumont, Rusell y Touyz, 1993). Una serie de informes clínicos realizados por distintos autores (De Zwaan, 1997; Kaplan y Sadock, 1987, 2001; Kaye, Wettzin, Hsu y Bulik, 1991; Kennedy y Goldbloom, 1991; Walsh y Devlin, 1992) sugieren que algunos fármacos pueden ser eficaces para el tratamiento de estos pacientes, tales como los antianoréxicos (ciproheptadina), los ansiolíticos (alprazolam, buspirona), los antipsicóticos (clorpromazina) y los antidepresivos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina). Otros fármacos utilizados con menor frecuencia, como la clonidina o los antagonistas de los opioides endógenos han dado resultados controvertidos, por lo que no se suelen utilizar en la actualidad (Kennedy y Goldbloom, 1991).
No obstante tras la recuperación de peso y la modificación de pensamientos y actitudes respecto a sí misma y a su imagen corporal, se encuentra la mejoría general del estado de ánimo, la disminución de la ansiedad, depresión y hábitos obsesivo-compulsivos, a este nivel la intervención se realiza de forma indirecta y únicamente en los casos más graves es posible que sea necesario la ayuda farmacológica (Saldaña, 1994).
El régimen de tratamiento se puede elegir, según las características del paciente entre:
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento en hospitalización
Tratamiento en hospitales de día
En la bulimia nerviosa el papel de la farmacoterapia ocupa un importante lugar, aunque, como en el caso de la anorexia nerviosa, es coadyuvante con el resto de terapias. Los tratamientos farmacológicos se han supeditado a los diferentes modelos etiopatogénicos que pretendían explicar la bulimia, por ello se han utilizado, y utilizan actualmente, los siguientes fármacos:
Anticomiciales. Green y Rau (1974) propusieron la utilización de fenitoína y carbamacepina. Estudios posteriores probaron la ineficacia de estos fármacos.
Anorexígenos. Ong, Checkley y Russell (1983) propusieron la utilización de las anfetaminas y Robinson, Checkley y Russell (1985) la fenfluramina. Hoy en día no se utilizan porque crean dependencia, y su utilización no controlada puede provocar importantes pérdidas de peso con hiperorexia de rebote y aparición de cuadros psicóticos.
Antagonistas opioides. La idea de que los opiodes endógenos podrían estar implicados en la etiopatogenia de la bulimia suscitó la idea de que bloqueando estos receptores podría mejorar la bulimia. Por ello Mitchell, Laine, Morley y Levine, (1986) propusieron el tratamiento con naloxona y Jonas y Gold (1986, 1987) con naltrexona. Con estos fármacos se han obtenido limitados beneficios y al ser altamente hepatotóxicos, hoy en día no se utilizan.
Antidepresivos. Este es el modelo de tratamiento farmacológico que ha demostrado ser el más efectivo. Estas sustancias reducen la conducta bulímica por la activación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos a nivel central y periférico. La estimulación central favorece la sensación de saciedad al activar el núcleo paraventricular del hipotálamo medial, además de reducir la apetencia a la ingestión de hidratos de carbono. A otro nivel, el gastrointestinal, también se estimula es sistema de saciedad periférico. Los antidepresivos utilizados son:
Antidepresivos tricíclicos (ADT). Son efectivos a corto plazo en la reducción de atracones y vómitos. Los más utilizados son la imipramina, amitriptilina desipramina y clomipramina (Hughes, Wells, Cunningham y Ilstrup, 1986; Pope, Hudson, Jonas y Yurgelum, 1993; Walsh, 1991). Debido a la frecuente presencia de efectos secundarios (anticolinérgicos, hipotensión, sedación, etc.) es por lo que muchos pacientes abandonan este tratamiento (Walsh, Hadigan, Devlin, Gladis y Roose, 1991). Como indica Yates (1990), es aconsejable tomar precauciones con respecto a los efectos secundarios del uso de cualquier medicación con sujetos que ya están en situación de riesgo psicológico. Existen dudas acerca del uso de este tipo de antidepresivos en pacientes con anorexia nerviosa, depresión y bajo peso, ya que pueden ser más vulnerables a la hipotensión, arritmias cardíacas y deshidratación (Kaplan y Sadock, 2001).
Antidepresivos del grupo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Por su demostrada eficacia, se utilizan la fenelzina (Walsh, Gladis y Roose, 1987) y la Isocarboxacida (Kennedy, Piran y Garfinkel, 1986). El problema de estos fármacos radica no sólo en sus efectos secundarios (inquietud, insomnio, hipotensión, aumento ponderal), sino en las interacciones de estos fármacos con ciertos alimentos y con otros fármacos.
Otros Antidepresivos. Se han utilizado diferentes fármacos:
Mianserina, que no se ha podido demostrar su eficacia en el tratamiento de la bulimia (Sabine, Yonance, Farrington y Barratt, 1983).
Bupropiona, cuya eficacia en la reducción de las conductas bulímicas ha sido demostrada por Horne, Ferguson, Pope y Hudson (1988).
Trazodona, cuyos resultados son similares a los obtenidos con los antidepresivos tricíclicos, tanto en la reducción de atracones como de vómitos (Pope, Heck, McElroy y Hudson, 1989).
Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS). Son los fármacos de nueva generación con los que se han obtenido mejores resultados hasta la actualidad. Han demostrado resultar eficaces frente a placebo en todos los estudios controlados, con una baja incidencia de efectos secundarios y sin estar condicionados a un posible aumento ponderal y presentan además una acción reductora del apetito que coadyuva en el tratamiento. Los antidepresivos de esta familia que se suelen utilizar son: la fluoxetina, que además es la mejor estudiada (Fluoxetina bulimia study group, 1992; Turón y Thomas, 1995), fluvoxamina (Ayuso-Gutiérrez, Palazón y Ayuso-Mateos, 1994), paroxetina (Sánchez-Planell, Prats y Díez, 1994) y sertralina.
Bacaltchuk, Hay y Mari (2000) realizaron una revisión sistemática de 16 pruebas en la que se compararon el índice de remisión de bulimia nerviosa en 1300 pacientes tratados exclusivamente con fármacos antidepresivos frente placebo y encontraron una pequeña ventaja en la remisión de la enfermedad en los pacientes tratados con los antidepresivos. No encontraron diferencia en la eficacia de los diferentes antidepresivos evaluados, que incluyeron inhibidores de la momoamina oxidasa , tricíclicos, bupropiona e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; sin embargo, concluyen que la disminución de los efectos secundarios hacen particularmente atractivo el uso de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Al igual que ocurre en la anorexia nerviosa, los programas terapéuticos multidisciplinares bien protocolizados son los que obtienen mejores resultados en el tratamiento de la bulimia nerviosa, tal y como recomiendan la Practice Guideline for Eating Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatría y numerosos autores (Anderson y Maloney, 2001; Cororve y Gleaves, 2001; Lasater y Mehler, 2001).
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