VOLUMEN: VI NÚMERO: 16

PLANIFICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Esperanza Bausela Herreras[1]

Área de Métodos de Investigación y Diagnóstico en Educación (M.I.D.E.)

Área de Personalidad Evaluación y Tratamientos Psicológicos (P.E.T.R.A.)

Universidad de León

 

1. Justificación

 

La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) en Europa se sitúa en los 150 – 250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80. 000 – 100. 000 nuevos casos al año en nuestro país (León – Carrión, 1998 c). En España, según Machuca, Madrazo, Rodríguez y Domínguez (2002) la incidencia de los Traumatismos Craneoencefálicos, es similar a la de los países de su entorno social y político, situándose entre los 150 – 250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que viene a suponer y coincidencia con los datos proporcionados por León - Carrión, del orden de unos 80. 000 – 100.000 nuevos casos al año de traumatismos craneoencefálicos en nuestro país. De todos estos casos, unos 2.000 serán considerados como grave (En la escala de Glasgow >8) presentando serias secuelas motoras y neuropsicológicas que la incapacita para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (León – Carrión, 1998 c; George – Kerkhoff, 2000). En Sevilla, un estudio desarrollado por Forastero et al. (1992), de un total de 67.751 consultas de urgencias del área de neurotraumatología, durante 1990, se catalogaron con traumatismos craneoencefálicos un total de 3.195 casos, con una media mensual de 266 casos y diaria de 9 casos, lo que supone un 4.71% del total de consultas de estos, quedaron ingresado en las Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.) u hospitalización un total de 236 pacientes, un 4.18% del total de los traumatismos craneoencefálicos atendidos, de los que el 81.4% eran varones y un 418.6% eran mujeres, con un una media de edad de 31.91 años y una desviación estándar de 19.88 puntos, de los que fallecieron el 19.1% durante el tiempo de hospitalización.

Con respecto a otra de las grandes patologías de daño cerebral que requieren de un pronta y especializada rehabilitación, los accidentes cerebrovasculares, tienen una prevalecencia muy alta en nuestro país. Sólo en Andalucía, existen más de 300.000 personas que anualmente tienen ingreso hospitalario por esta causa (Machuca, Madrazo, Rodríguez y Domínguez, 2002). Los datos publicados recientemente por el Boletín Epidemiológico Español, es considerada como la primera causa de mortalidad en España en las mujeres y la segunda en los varones (Diez – Tejedor, 1998). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebral vascular representa la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos. Cada año, medio millón de personas padecen un trastorno cerebrovascular, y los dos tercios de ellos sobreviven y deben enfrentarse a una prolongada e incapacitante enfermedad (Balmaseda, 2000). Siendo importante dicha mortalidad, lo es más el grado de discapacidad que producen con el consiguiente costo sociosanitario (Castillo, 1995). El accidente cerebrovascular produce una discapacidad prolongada, gran parte de la cual es de tipo mental, siendo más incapacitante que las secuelas de tipo físico.

La calidad de vida de estas personas es altamente dependiente del grado de afectación neuropsicológica. Las secuelas intelectuales incapacitan la reintegración social y ocupacional en mayor grado que las secuelas de tipo físico. Entre los supervivientes a un traumatismo craneoencefálico, un considerable número de ellos queda con importantes secuelas que impiden el retorno a las actividades anteriores o imposibilitan el avance académico, profesional y social. Estas repercusiones son distintas según la etapa del desarrollo (Junqué, 1999): (i) En niños, el rendimiento escolar es insuficiente a pesar de poseer niveles intelectuales normales o incluso superiores. (ii) Los adolescentes, además de fracasar en su rendimiento académico, lo hacen en la vida social (amistades, relaciones interpersonales...) y profesional (permanencia de empleo). (iii) Los adultos tienen dificultades de reinserción laboral y son frecuentemente despedidos de sus trabajos tras el intento de reinserción. (iv) También se ha documentado el riesgo de deterioro acelerado en la vejez a causa de antecedentes de TCE (Corkin, Rosen, Sullivan y Clegg, 1989).

Estas cifras nos obliga a reflexionar sobre la necesidad de abordar de forma eficaz la evaluación, tratamiento y la incorporación de estas personas a la sociedad, dotándoles de independencia y logrando recuperar la mayor funcionalidad posible (Machuca y cols., 2002).  A ello hemos de unir la creciente implantación de la neuropsicología en el ámbito académico, clínico y social (León Carrión, 1990) nos conduce a plantear la posibilidad de diseñar un Programa de Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológica, en un contexto universitario, como una de las posibles acciones que podría ser desarrollada por Servicio de Orientación Psicológica.

 

2. Diseño

 

Los resultados de la evaluación neuropsicológica representan el punto de partida para el tratamiento y rehabilitación neuropsicológica (ver González, Seijo y Lemos, 1998; Calvo, Carrascoso y Hernández, 1992; Valera y Navarro, 1993; Martínez, Blanco, Martín y Ansean, 1997). Ello es así porque mediante la evaluación vamos a delinear el perfil de las capacidades preservadas, así como determinar el grado de influencia de estos déficit en la realización de las actividades de la vida diaria (Fernández – Guinea, 2001).

El documento conocido más antiguo sobre el tratamiento de personas con daño cerebral fue descubierto en Luxor en 1862 y data de hace 3000 años. Itard ya describió la mayoría de las técnicas actuales en el siglo XVIII, cuando trabajó con el niño salvaje de Aveyron. Goldstein (1942) afirmó que la era moderna de la rehabilitación comenzó durante la 1ª Guerra Mundial en Alemania como consecuencia del intento de incrementar el número de soldados con daño cerebral que sobrevivían. Luria (1973c), considerado por muchos el padre de la neuropsicología, realizo la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño cerebral, basada en un modelo comprehensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la tradición de la psicología soviética y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la neuropsicología clínica y experimental con sus estudios con combatientes rusos. Uno de los pioneros, que ejerció gran influencia en el Reino Unido, fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugirió tres enfoques principales: la compensación, la sustitución y el aprendizaje. Actualmente, uno de los centros más importantes del mundo de la rehabilitación es el que lleva su nombre en Londres.

            El interés desde entonces por la rehabilitación neuropsicológica, ha sido tan importante, que han aparecido numerosos artículos y libros que han sido publicados en los últimos años, así como en la aparición en 1991, de una revista especializada en el tema Neuropsichological Rehabilitation.

Nos parece relevante definir qué es la rehabilitación neuropsicológica, ya que la conceptualización y la creencia que se tenga sobre ella, va a condicionar frecuentemente los diseños de intervención. Sholberg y Mateer (1989) han definido también la rehabilitación neuropsicológica como un proceso terapéutico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar adecuadamente la información (nivel cognitivo), así, como para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Barbara Wilson (1989) la define como un "proceso a través del cual la gente con daño cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afección neurológica". Este concepto incluye tanto técnicas orientadas a la restauración como a la compensación de los déficits.

Un concepto que tiene una importancia, con vistas a la rehabilitación neuropsicológica, es el de la plasticidad neuronal, según el cual las neuronas adyacentes a una lesión pueden progresivamente “aprenden”  la función de las neuronas dañadas (Rossini y Pauri, 2000).

Para Luria, la lesión cerebral produce, en primer lugar, una inhibición temporal de las tareas intactas. Junque y Barroso (1997) nos explican que esta inhibición tienen lugar a través del sistema colinérgico. Las funciones alteradas por esta inhibición pueden ser restauradas mediante terapia farmacológica deshinibidora o desbloqueante. Junto a ello, un intervención psicológica puede ayudar a que la desinhibición se produzca a un ritmo más rápido. En segundo lugar, la lesión produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destrucción directa del tejido cerebral.

Sólo en algunos casos la destrucción cerebral conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de los casos la actividad del sistema nervioso puede ser rehabilitado (Junque y Barroso, 1997). Parta Luria la rehabilitación sólo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de los elementos nerviosos que se mantienen indemnes, esto es, la reestructuración del sistema funcional sobre bases nuevas. La reorganización puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más altos dentro del mismo sistema funcional) o intersistémica (entrenar al paciente para utilizar otros sistemas funcionales).

La rehabilitación neuropsicológica puede tener dos objetivos generales, por tanto: (i) favorecer la recuperación de funciones, es decir, la recuperación de la función en sí misma, de los medios, capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos y (ii) favorecer la recuperación de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesión. En el primer caso el objetivo es la restitución de la función y en el segundo el objetivo es la sustitución o compensación.

 

2.1.Objetivos

 

El objetivo general del Programa de Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológico se centra en identificar las posibles alteraciones de las funciones reguladas por la corteza cerebral, así como las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores, contribuyendo a facilitar la máxima independencia física, intelectual y emocional que sea posible para cada persona en su ambiente particular (Galiana y Jaime, 1996), posibilitando el mayor grado de autonomía, la reinserción socio – laboral y un aumento de la calidad de vida del paciente (León – Carrión, Machuga, Murga y Domínguez, 2001; Muñoz y Paúl, 2001).

 

2.2.Procedimiento

 

En coherencia con el objetivo anteriormente enunciado, antes de comenzar el programa de rehabilitación, los pacientes serán inicialmente evaluados neuropsicológicamente. Esta evaluación se realizará al finalizar el programa, de modo que se puedan objetivizar los avances obtenidos mediante la rehabilitación, y comparar de forma directa la ejecución de un paciente en la realización de las mismas antes y después del tratamiento.  Partiendo de esta evaluación se diseñara un programa de rehabilitación enfocado a proporcionar el máximo grado posible de independencia y potenciando lo más posible sus capacidades, mediante la rehabilitación cognitiva. El tratamiento se abordara desde una aproximación unitaria, integradora y multidisciplinar para que la rehabilitación alcance su máxima potencialidad (Machuca, Madrazo, Rodríguez y Domínguez, 2002).

Antes de iniciar un programa de rehabilitación, es necesario conocer que cambios o mejoras son explicadas por la recuperación espontánea, y no pueden ser atribuidas a nuestra intervención. Cualquier lesión cerebral siempre se acompaña de cierto margen de recuperación funcional espontánea, ya que superados los procesos traumáticos que acompaña a la lesión (edematización, diasqusis), se produce una reorganización de las sinapsis en las zonas que no han resultado dañadas. Es un proceso que puede durar varios años, pero que es más activo tras los primeros meses posteriores al daño cerebral. Lógicamente, las posibilidades de recuperación espontánea serán menores en el caso de las lesiones más extensas y graves (Portellano, 1999 b). Según León Carrión y Machuca (2001), a partir del octavo mes de haber sufrido el traumatismo ya no es de esperar ningún tipo de cambio espontáneo, por los que los cambios observados a partir de esta fecha, pueden ser atribuidos a la intervención desarrollada.

De forma general se puede afirmar que el objetivo principal de la rehabilitación es la optimización en el funcionamiento físico, vocacional y social después de una enfermedad o daño neurológico (Rusk, Block y Lowman, 1969). Muñoz y Ruíz (1999) proponen como objetivos básicos de un programa de rehabilitación neuropsicológica los siguientes: (i) Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia a entender lo que ha ocurrido. (ii) Ayudar a la paciente a afrontar lo que significa el año cerebral en su vida. (iii) Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los déficits cognitivos. (iv) Mejorar la actuación del paciente en diferentes situaciones sociales. (v) Ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones interpersonales. Y (vi) promover un ambiente de esperanza realista.

Los programas que diseñemos deben ser individualizados y enfocados a las necesidades de cada persona detectados previamente en la evaluación neuropsicológica. Según Fernández – Guinea (2001) es conveniente llevar a cabo sesiones individualizadas para trabajar determinados aspectos cognitivos (p.ej. Entrenamiento de la atención), emocionales (p.ej. aceptación de las dificultades presentes y futuras) y conductuales (p.ej. la agresividad). Éstas, según el mismo autor, deben ser combinadas con sesiones de grupo en las que se pongan a aprueba las técnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que sirvan para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y comunes. Aunque las evaluaciones y los procesos de rehabilitación deben ser individualizados y personalizados, no se pueden obviar las intervenciones grupales. Las intervenciones grupales, según Tirapu, Martínez, Casi, Albéniz y Muñoz (1999) reportan ventajas, tales como: (i) Es idóneo cuando el objetivo del tratamiento se centra en conductas sociales, puesto que la propia situación de grupo es una situación real, como lo que se favorece el aprendizaje y se facilita, por otro lado, la reproducción de situaciones sociales ficticias (role playing), (ii) es una poderosa fuente de refuerzo, (iii) la presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al sujeto, además de ayudarle a mejorar su conciencia de enfermedad, (iv) proporciona una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento, factores que mejoran el aprendizaje y la generalización y (v) supone un importante ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atención simultánea de varios pacientes con uno o dos terapeutas.

 

2.3.Ámbitos de rehabilitación neuropsicológica

 

Los programas de rehabilitación deben caracterizarse por ser programas holísticos, desarrollado por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez ecológica, haciendo uso tanto de la evaluación cuantitativa como de la cualitativa (León –  Carrión, 1998 b; Fernández – Guinea, 2001). Se tienen que atender a varios aspectos fundamentales:

 

-    Rehabilitación de las funciones cognitivas: Según Machuca, Madrazo, Rodríguez y Domínguez (2002) los déficits cognitivos que con más frecuencia se observan en el traumatismo craneoencefálico son los de orientación, memoria, atención, memoria, lenguaje, funcionamiento ejecutivo, destacando entre todos ellos los atencionales, trastornos visoperceptivos, solución de problemas y toma de decisiones. Las áreas cognitivas más favorecidas por este tipo de intervención son: la atención (Ben – Yishay and Diller, 1993; Gray, 1994), la memoria (Glisky, 1997; Kapur, 1995) y el funcionamiento ejecutivo (Alderman, Fry y Youngson, 1995; Sohlberg, Mayteer y Stuss, 1993; Von Cramon, Von Cramon y Mai, 1991; Zec, Parks, Gambach y Vicari, 1992). 

 

-    En la rehabilitación de las funciones ejecutivas, Muñoz y Tirapu (2004) establecen una declaración de principios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el funcionamiento de los lóbulos frontales: (i) aplicación de una estrategia RPIEAL (I: Identificar, D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, habilidades pragmáticas, motivación), (iii) uso de técnicas de modificación de conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con este síndrome (especialmente distracción, impulsividad, desinhibición y perseveración), (iv) empleo de técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de situación deben tenerse en cuenta en un buen programa rehabilitador (internes de la actividad, presentación de distractores externos, velocidad de presentación de los estímulos...), (vi) los programas de rehabilitación deben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias específicas de generalización. Sohlberg, Mateer y Staus (1993) plantean un modelo de tratamiento para los pacientes con síndrome disejecutivo basado en tres áreas como: (i) la selección y ejecución de planes cognitivos (selección de conductas dirigidas a un objetivo), (ii) manejo apropiado del tiempo (estimación del tiempo, crear escalas de tiempo, adaptación al tiempo establecido) y (iii) la autorregulación (autoconciencia, control de impulsos, perseveración). Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral multimodal de las funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminación visual / inhibición, reacción / inhibición, discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de flexibilidad cognitiva.

-    Uno de los aspectos que destacan Muñoz, Rios, Ruano y Moreno (1999) y Fernández – Guinea (2001) en los pacientes con daño cerebral es la falta de conciencia de las limitaciones (anosognosia). Esta falta de “insight” sobre los propios cambios establecidos tras una lesión de los lóbulos frontales y la falta de conciencia de enfermedad y de las limitaciones que conllevan las secuelas residuales, existiendo pacientes que llegan a reconocer verbalmente la percepción de un cambio, pero no lo valoran negativamente pese a lo discapacitante que éste pueda considerase, desde una perspectiva funcional o social (Tirapu, Martínez, Casi, Albéniz y Muñoz, 1999). Éste es uno de los principales puntos en los que debemos fijarnos y trabajar, ya que, si el paciente no es consciente de que tiene problemas, no va a colaborar y no va a querer participar en un programa de rehabilitación que trate de mejorar dificultades que según el no tiene. La conciencia de secuelas aparece como una variable de gran importancia ya que afecta a la motivación y grado de cooperación de los pacientes en las sesiones de rehabilitación (Ben - Yishay et al., 1993; Teasdale et al., 1997; Engberg, 1995; Bergquist y Jacket, 1993; Prigatano, 1997 a,) siendo un necesario prerrequisito para el éxito duradero de los esfuerzos rehabilitadores, el mantenimiento a largo plazo de las ganancias obtenidas (Zhou y col., 1996) y la aplicación en la vida diaria de las estrategias compensatorias aprendidas en la fase de rehabilitación (Allen y Ruff, 1990; Fleming y Strong, 1995; Bergquist y Jacket, 1993). Por otra parte, la escasa conciencia de los déficits cognitivos y conductuales supone un condicionante en relación con la selección de los instrumentos de evaluación más adecuados para el estudio de las personas con un daño cerebral (Muñoz y Fernández, 1997; Muñoz, Fernández, Gancedo y Ruano, 1997; Sbordone, Seyranian y Ruff, 1998).

 

-    Ojeda del Pozo et al. (2000) consideran como elemento esencial de la rehabilitación neuropsicológica el entrenamiento en habilidades sociales. La reducción del nivel de habilidades sociales que se observa en estos individuos esta notablemente condicionado por el nivel de funcionamiento cognitivo de la persona afectada, así como la influencia y la interacción de las variables que se resumen en la figura . La intervención en este ámbito se centrara en tres dimensiones: entrenamiento en solución de problemas sociales, entrenamiento en habilidades pragmáticas de la comunicación y entrenamiento en autocontrol.

 

-    Modificación de las conductas desadaptativas e intervención en las alteraciones conductuales y emocionales provocadas por el daño cerebral mediante la utilización de técnicas de modificación de conducta. Los trastornos emocionales que persisten como secuelas de los traumatismos craneoencefálicos, dificultan la integración familiar, social y laboral de los pacientes y determinan en gran medida el pronóstico de la rehabilitación, estos explica que sea otro ámbito de actuación importante (Muñoz y Iruarrizaga, 1995; Muñoz, Rios, Ruano y Moreno, 1999).

-    Rehabilitación laboral, orientada y dirigida a la adecuación de un puesto de trabajo ajustado a las funciones cognitivas preservadas, potenciando las habilidades psicosociales necesarias para ello. Muñoz, Rios, Ruano y Moreno, 1999) nos recuerdan que la vuelta a la actividad laboral ofrece múltiples ventajas, ero también expone a la persona a situaciones de estrés, competitividad, miedo al fracaso, cambios frecuentes en el entorno... que pueden afectar al grado de satisfacción en el empleo y a la permanencia en el mismo. Por ello, estas circunstancias no pueden ser dejadas al azar, sino que han de acompañarse de un periodo de seguimiento posterior a la reincorporación laboral y de una intervención temprana que permita reducir las experiencias de fracaso, las conductas de evitación y la pérdida de autoestima que conducen, en definitiva, a la pérdida o abandono del empleo una  vez conseguida la difícil integración.

 

-    La orientación y terapia familiar como requisito indispensable tanto para facilitar el proceso rehabilitador de la persona afectada como para el bienestar y la adaptación a la nueva situación del entorno familiar.

 

-    Apoyo psicosocial tiene efectos decisivos sobre la salud mental. Una vez reconocida la importancia del apoyo social en la salud y el bienestar, se han diseñado distintas estrategias de intervención para fomentar el apoyo. El proceso de rehabilitación muchas veces es tan largo como la vida, de ahí que deba enmarcarse en un ambiente familiar y social saludable donde la cooperación y la colaboración son dos factores importantes (Muñoz y Ruíz, 1999).

 

2.4.Técnicas y estrategias

 

En el diseño del plan rehabilitador se debe combinan un número de estrategias y técnicas individualizadas (ver Fernández, 2001; Tirapu, Casi, Ugarteburu y Albéniz, 2002; García y Sánchez, 2004) de acuerdo con las necesidades neuropsicológica y educativas detectadas en la evaluación neuropsicológica. Diversos autores (Hartlage y Golden, 1990; Lynh,1990; Calvo, Carrascoso y Hernández, 1992) nos describen lo diversos instrumentos y técnicas que permiten desarrollan una evaluación neuropsicológica. En este contexto de rehabilitación, puede ser de gran ayuda los recursos que nos proporcionan las nuevas tecnologías, las cuales están en constante progreso (Moreno, 2001).

Manga y Fournier (1997) consideran que la acción terapéutica puede centrase en los puntos débiles que se muestran en el perfil Neuropsicológico, en las habilidades intactas que son puntos fuertes, o bien en ambos. León Carrión (1994) y Muñoz y Tirapu (2001) distinguen diferentes orientaciones en el proceso de rehabilitación neuropsicológica: la restauración de la función dañada, compensación de la función perdida y optimización de las funciones residuales. Las técnicas y estrategias pueden agruparse, por consiguiente, en tres niveles diferentes (Anderson, 1994; Benedicy, 1989): (i) Restauración: Se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la actuación directa sobre ellas. (ii) Compensación: Se asume que la función alterada no puede ser restaurada y, por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. (iii) Sustitución: El aspecto central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas. Uno de los enfoques que mejor recogen estas técnicas es el que han planteado Herrmann y Parenté (1994) para la intervención de las funciones cognitivas. Este modelo multimodal hace hincapié en la interacción de la cognición, la experiencia, la emoción, y asume que existen tres tipos de variables que afectan al funcionamiento cognitivo: (a) Activas: Hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la información (p. ej. estrategias de búsquedas de información relevante, resolución de problemas). (b) Pasivas: Son variables que no afectan de modo directo a lo que es aprendido o recordado, pero sí a la disposición para el aprendizaje (p. ej. El estado de salud general y condición física, la falta de sueño, el nivel de motivación...). (c) Soporte: Incluyen las variables externas al sujeto que permiten sustituir determinadas funciones cognitivas (p. ej. Pedirle a alguien que nos recuerde algo).

 

2.5.Secuenciación y Temporalización

 

La secuencia y la frecuencia de la rehabilitación son factores importantes para maximizar el éxito funcional del paciente (Castillo, 2002). Tradicionalmente los programas terapéuticos se realizan en sesiones de una hora u hora y media una vez por semana (Wiener, 2001), sesiones de cuarenta minutos dos veces por semana (Jaichenco, Politis, Jacubovich y Ferreres, 2001), y sesiones de una hora tres veces por semana (Planell y Quintanar, 2001). El número y duración de las sesiones vendrá condicionado en última instancia por la disponibilidad y motivación tanto del paciente como de los responsables del mismo.

 

3. Referencias Bibliográficas

 

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[1] Becaria de investigación de la Universidad de León, bajo la codirección de los profesores, Dr. D. Delio del Rincón Igea y Dr. D. Dionisio Manga Rodríguez.

 

 



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